Analyse de situation événement indésirable

Analyse de situation Sni* to View Institut de Formation en Soins Infirmiers psychique. De nombreux professionnels sont présents dans cet établissement. En effet, 40 personnes sont réparties sur quatre équipes qui travaillent en roulement à la quatorzaine de jour et de nuit. Les masseurs-kinésithérapeutes, psychomotriciens, animatrices, médecins, infirmières, et AS, AMP, ADV travaillent tous en collaboration afin d’obtenir une prise en charge optimale pour l’ensemble des patients.

L’objectif de ce stage lors de mon arrivée, était de me donner une ision précise des pratiques liées à cette spécialité (gérontologie) et d’exercer au maximum aux côtés des infirmières. J’al donc pu en apprendre d’avantage sur les personnes âgées mais aussi sur les soins, les situations d’urgence, l’administratif et tout ce qui concerne de près ou de loin le travail des infirmières. Pour cette analyse portant sur un évènement indésirable, j’ai choisi d’expliquer et d’analyser une situation d’une chute d’un de nos patients lors du repas.

Cette situation m’a particulièrement interpelée car, étant la remière personne à constater l’évènement, j’ai du intervenir tout de suite en tant que vraie professionnelle. Il a donc fallu que j’agisse seule, vite et bien sans perdre mes moyens, le temps que l’infirmière me rejoigne. Phase descriptive Aujourd’hui cela fait trois semaines que je suis dans cette EHPAD. Nous sommes, avec l’infirmière, dans la trois semaines que je suis dans cette EHPAD. Nous sommes, avec l’infirmière, dans la salle des repas, où nous distribuons aux résidents leurs traitements du soir pendant qu’ils dinent.

Nous entrons dans la deuxième salle des repas, où se trouvent es patients les moins autonomes. Je donne à une patiente ses médicaments lorsque j’entends un bruit étrange. Je regarde derrière moi et j’aperçois un de nos patients allongé de tout son long par terre, ne bougeant plus. Celui-ci a glissé de son fauteuil en voulant attraper la main d’une dame qui passait. Je me précipite pour le rejoindre. La tête du monsieur semble avoir cognée la première sur le sol, celui-ci n’ayant plus les réflexes de protection (avec les bras). Je remarque une flaque de sang sous sa tête, ce qui m’inquiète et me fait paniquer sur le moment.

Je reprends mes esprits puis appelle l’infirmière. une aide-soignante m’apporte une couverture pour lui mettre sous la tête. J’essaie de voir l’état de conscience de ce monsieur. Ses yeux sont ouverts, il sourit. Je regarde délicatement d’où provient le sang. L’infirmiere arrive à ce moment et nous constatons que son arcade sourcilière est ouverte. Après avoir vérifié l’état de ses membres, nous le relevons à Paide de l’aide-soignante et l’asseyons sur son fauteuil roulant. Je l’emmène à l’infirmerie afin de désinfecter sa plaie et d’en savoir plus sur l’étendue

Je l’emmène à l’infirmerie afin de désinfecter sa plaie et d’en savoir plus sur l’étendue des dégâts. Son arcade est ouverte mais ne nécessite pas de points de suture. Je lui désinfecte et lui met des strips et un pansement. Nous discutons avec les AS et décidons de lui mettre à l’avenir sa contention pelvienne afin qu’il ne tombe plus de son fauteuil, et ce, même s’il l’a refuse. Je lui prends sa tension, qui n’affiche rien d’anormal (12/9) Nous ramenons le monsieur dans sa chambre et le couchons. Nous passerons plus tard dans la soirée afin de vérifier si tout va bien. rallèlement, l’infirmière, pendant le son, a imprlmé via le logiciel informatique une fiche de déclaration de chute afin d’avoir une traçabilité de cet évènement ainsi qu’une signature du médecin qui devra Fausculter. Analyse • Dans la Haute Autorité de Santé (HAS), la chute accidentelle se définit chez la personne âgée comme le fait de tomber de manière inopinée non contrôlée par la volonté. Les chutes accidentelles des personnes âgées sont responsables d’une morbi-mortalité importante dans une population française où les personnes âgées de plus de 60 ans sont de plus en plus ombreuses.

La prévention des chutes est donc très importante et repose sur le repérage du risque. Des examens cliniques et des interrogatoires sont faits à l’entrée des personnes dans ‘établissement afin d PAGF examens cliniques et des interrogatoires sont faits à Ventrée des personnes dans l’établissement afin d’établir Sil y a ou non des risques de chute. Dans le cas de ce monsieur, le risque de chute était présent et c’est pour cette raison qu’une contention pelvienne sur son fauteuil lui a été prescrite depuis son entrée.

Mais, ce monsieur efusant catégoriquement d’être attaché, la chute n’a pu être évitée. Il est important de noter que l’usage des contentions physiques doit être limité et codifié, les contentions entraînant un déconditionnement physique et souvent une confusion mentale ? l’origine d’un risque plus élevé de chute. Dans le cas de ce monsieur, un nouveau fauteuil inclinable lui a été commandé suite à sa chute, minimisant tout risque potentiel dune nouvelle chute. Face à un tel évènement, il est également important pour l’ensemble des soignants présents sur les lieux, d’avoir les bons estes.

Céquipe m’avait préalablement expliqué que, lors d’une chute, il ne fallait pas chercher à relever le patient tout de suite mais plutôt chercher où il avait mal, à quel endroit, et la gravité. C’est pour cela que j’ai d’abord examiner le monsieur, avant de pouvoir le relever à l’aide de mes collègues. Devant un sujet âgé chuteur il est donc conseillé de prendre une tension afin de rechercher l’hypotension orthostatique, de relever le patient si absence d le patient si absence de déficit neurologiques et de rechercher des douleurs ou impotences fonctionnelles. r ailleurs, toute chute et évènement indésirable doit être signalée (fiche de déclaration de chute : voir annexe) et donner lieu à une évaluation médicale à la recherche de facteurs de risque de rechute. Synthèse : L’évènement indésirable traité dans cette analyse est un évènement qui arrive généralement de façon régulière car les personnes âgées sont d’autant plus exposées aux chutes que leur organisme vieillit et que ses performances diminuent. Il est donc demandé à l’ensemble du personnel soignant de savoir agir en onséquence et de prévenir au maximum ces chutes.

Nous pourrons conclure en ajoutant que différentes actions sont mises en place dans cette EHPAD afin de minimiser les facteurs de risque. En effet, les locaux sont spécialement aménagés, le personnel est sensibilisé au problème de chute, les résidents restent le moins possible alités et sont poussés au conditionnement physique. Ceci ne pouvant empêcher 100% des chutes, il est donc nécessaire pour tous de redoubler de vigilance face à cet évènement qui reste run des principaux problèmes des maisons de retraite.