Analyse pratique

Situation vécue : Erreur médicamenteuse lors d’une injection d’IM Durant mon stage, une injection en IM devait être faite sur un patient. Étant donné que c’était sa première et que le patient était réticent au soin, l’IDE me dit que c’est elle qui ferait cette injection. La prescription était la suivante : 5 ampoules d’HALDOL PERIDOLI mg/ml_ à faire tous les 28jours en IM. En vérifiant chaque ampoule (nom, date de péremption, intégrité et aspect du produit) l’IDE constata que 6 ampoules avaient été livrées (au ieu de 5)Celle-ci a donc été mise de coté pour la renvoyée à la pharmacie.

Une fois la préparation de la seringue terminée, l’IDE me prévient Sni* to View que le produit est as Quand l’injection fut ml trouvé que le prodult ait Pour se rassurer (vu plus fait dilM), d à Injecter. perplexe car elle a nt qu’elle n’avait ace pour savon- SI c’était normal que I’HALDOL PERIDOL soit un produit non gras et si c’était bien un produit similaire à I’HALDOL DÉCANOATE. La pharmacie lui répond que le premier type d’HALDOL correspond ? la dose de charge alors que sa seconde est la dose LP qui est administrée to Swipe to View next page tous les 28 jours environ.

Se rendant compte de l’erreur de prescription (et donc d’injection également), elle décida d’ appeler la psychiatre prescriptrice pour connaitre la conduite à tenir. Celle-ci nous répondit que nous devions faire un ECG et surveiller les constantes toutes les demis heures. La pharmacie nous avouera par la suite qu’elle n’avait pas eu le temps également de vérifier toutes les prescriptions médicales. L’IDE décida de ne pas faire de déclaration d’événements indésirables afin que l’incident ne sa sache pas et décida également de ne pas avertir le patient de cette faute.

Elle ne trace donc pas l’acte effectué sur le patient. Pour justifier la prise regulière des constantes auprès du patient, l’IDE lui dit qu’il était tout à fait normal de les vérifier souvent lors d’une première Ce qui a motivé mon choix pour cette situation est avant tout mon étonnement face à la gestion de cet evénement. En effet, comment se fait-il que l’IDE ne se soit pas rendu compte ue le produit prescrit n’était pas la forme LP ?

Comment est-ce possible que l’IDE ne se soit pas questionnée lors de la préparation de l’injection sur la facilité à prélever le produit ? A-t-on le droit de cacher la vérité au patient sur l’erreur médicamenteuse ? Quelles sont les raisons qui ont poussé l’IDE a ne pas faire PAG » OF d patient sur l’erreur médicamenteuse ? Quelles sont les raisons qui ont poussé l’IDE a ne pas faire de déclaration d’événement indésirable ? Je pense que cette situation est en lien avec la compétence 6. La ompétence 6 correspond à la communication dans un contexte de soins.

Ici nous pouvons voir que cette communication est absente entre les différents acteurs de soins ou bien mise en ouvre une fois l’acte terminée. Quand l’IDE se rend compte qu’il y a quelque chose de différent de d’habitude, n’aurait-elle pas du appeler directement la pharmacie pour avoir plus d’amples informations plutôt que de continuer à injecter ? Si la pharmacie avait bien vérifié la prescription, se serait-elle rendue-compte de l’erreur de prescription et aurai-elle appelé la sychiatre pour confirmation ?

De plus, cette situation est également en lien avec la compétence 4. Celle-ci correspond à la mise en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique. Ici cela est à mettre en lieu avec la thérapeutique prescrite et injectée. Réajustement : En cas de doute ou d’absence de connaissance du produit, rechercher dans le VIDAL son utilisation ou faire appel à d’autres professionnels de santé pour en savoir davantage. Si un événement indésirable ou similaire venait à se reproduire, ne serait-il pas judicieux de faire une déclar