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• D. L’ÉVOLUTION DE LA RÉGLEMENTATION HOSPITALIERE LES NOTIONS ÉLÉMENTAIRES DE DROIT Peut-être, avant d’énumérer sommairement l’évolution législative et réglementaire, est-il utile de rappeler des notions élémentaires de droit car, dans l’épreuve du commentaire ou de synthèse de dossier, il y aura sans doute des références à des textes dont il convient de hiérarchiser l’importance : • les traités : il s’agit de conventions entre États (le traité de Maastricht, le traité de Rome, etc. ou autres sujets de la société internationale (organisations internationales) ; • la Constitution : en m r47 qui déterminent la fa e Snivxto nextÇEge l’organisation et le fo s ou coutumières fédéral) alnsl que irs ; • la loi (norme législative) : r gle ecrite, gen rale et permanente élaborée par le Parlement (Assemblée nationale et Sénat) ; • l’ordonnance a le même caractère que la loi.

Il s’agit d’un acte fait par le Gouvernement, avec l’autorisation du Parlement, dans les matières qui sont du domaine de la loi ; Viennent ensuite des normes Infraléglslatives regroupées sous la formule « textes réglementaires » : • les décrets sont des décisions exécutoires à portée générale u individuelle signées par le président de la République ou le Premier ministre ; • les arrêtés sont pris par les ministres (arrêtés ministériels), les préfets (arrêtés préfectoraux), les maires (arrêtés municipaux) ; ce juridiquement dépourvues de force obligatoire vis-à-vis des administrés, elles jouent un rôle majeur dans les relations de l’Administration avec les administrés. Les actes réglementaires ne peuvent être contraires à la loi, de même que la loi ne peut être contraire à la Constitution. Enfin, parmi les sources du droit, il convient d’évoquer la urisprudence qui constitue l’ensemble des décisions rendues par toutes les juridictions françaises. À cet égard, les arrêts rendus par la Cour de cassation et le Conseil d’État visent à harmoniser l’interprétation des textes par les juridictions.

LES PRINCIPALES LOIS HOSPITALIERES • Instituant le service public hospitalier, la loi du 31 décembre 1970 dite loi BOULIN introduit une réforme fondamentale des structures hospitalières. Elle met en œuvre deux idées maitresses : réaliser un équilibre nouveau entre les secteurs hospitaliers, public et privé, voire leur collaboration ; définir de ouvelles structures et assouplir la gestion des établissements. Elle met surtout en place une carte sanitaire pour planifier les équipements hospitaliers, en fonction d’une étude des besoins de santé au plan géo-démographique. • La loi du 19 janvier 1983 modifie en profondeur le financement des hôpitaux, jusque-là fondé sur le prix de journée. Elle institue la dotation globale .

Ainsi, précise la circulaire d’application du 29 septembre 1983 : « L’hôpital ne sera-t- il plus tenté comme auparavant de faire des journées pour obtenir davantage de recettes. » En ce qui concerne les centres ospitaliers spécialisés en psych’atrie (CHS), cette réforme ne prendra effet qu’au 1 er janvier 1985. parallèlement, les conseils généraux sont dessaisis en matière budgétaire (loi du 22 juillet 19 OF Parallèlement, les conseils généraux sont dessaisis en matière budgétaire (101 du 22 juillet 1983), pour éviter que se perpétuent les énormes disparités entre les budgets extrahospitaliers des différents départements, l’initiative du financement étant désormais confiée à l’État.

L’hôpital est donc passé d’une logique de production à une logique de productivité. Toutefois, on oulignera que le budget global, faute de règles du jeu claires mais également économiques, n’a pas induit une nouvelle dynamique ; il a au contraire encouragé une démobilisation des acteurs de l’hôpital. En effet, les règles de gestion ont étouffé l’esprit d’initiative, suscitant l’effet inverse de celui escompté et qui était la responsabilisation des acteurs. • La loi du 3 janvier 1984 intervient comme un « toilettage » de la loi de 1970. Elle crée la départementalisation de l’hôpital qui se substitue aux services médicaux supprimés.

Chaque département groupe ceux des membres du personnel de l’établissement ui concourent à l’accomplissement d’une tâche commune, caractérisée par la nature des affections prises en charge et des techniques de diagnostic et de traitement mises en œuvre. La départementalisation médicale a été fort controversée, car les uns (l’administration, le pôle paramédical) y ont vu le moyen de rédulre le pouvoir des « medeclns-patrons alors que d’autres espéraient adapter la pratique médicale aux conditions d’une science qui exige de plus en plus la constitution de véritables équipes pluridisciplinaires, désignant démocratiquement leur chef de file. ?? La loi du 31 juillet 1991 opère une refonte de la loi de 1970.

Ce texte concerne les établissements de santé publics et privés, alors qu’auparavant, seules les missions d concerne les établissements de santé publics et privés, alors qu’auparavant, seules les missions du service public hospitalier étaient définies. Les établissements de santé assurent comme auparavant les examens de diagnostic, les traitements des malades, etc. Mais l’accent est mis sur la participation à des actions de santé publique. Les établissements sont en outre tenus de développer une politique d’évaluation des pratiques rofessionnelles, des modalités d’organisation des soins et de toute action concourant à une prise en charge globale du malade, et de procéder à l’analyse de leur activité.

Le droit des malades est réaffirmé ; libre choix du praticien et de l’établissement par le malade, obligation de communication des informations médicales contenues dans le dossier du patient, drolt des patients à l’information, obligation de protéger la confidentialité des informations détenues sur les personnes accueillies ( cf. la Commission nationale de l’informatique et des libertés, la Cnil). Cette lai portant réforme hospitalière crée également le Schéma régional d’organisation sanitaire (Sros) pour assurer une satisfaction optimale des besoins de la population. Elle crée surtout le projet d’établissement , qui remplace l’ancien programme d’établissement et le plan directeur.

Ce projet définit notamment les objectifs généraux de l’établissement dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la politique sociale, des plans de formation, de la gestion et du système d’informations. D’où la mise en place des indicateurs d’activité que nous aborderons par la suite. En ce qui concerne les soins nfirmiers, une innovation de taille est à noter : il est créé une Commission du service de soins infirmiers (CSSI), dont la dire PAGF OF taille est a noter : il est créé une Commission du service de soins infirmiers (CSSI), dont la direction est confiée à l’infirmier général, membre de l’équipe de direction (directeur des soins infirmiers).

Cette Commission est consultée sur l’organisation générale des soins infirmiers, la recherche et l’évaluation de ces soins, l’élaboration d’une politique de formation, le projet d’établissement (art. L. 6146-9 du Code de la santé publique). L’ORDONNANCE DU 24 AVRIL 1996 ? la date où nous élaborions la première mouture de l’ouvrage, une nouvelle réforme hospitalière était à l’étude, de façon ? ce que les établissements de santé puissent mieux utiliser leurs moyens comme leurs ressources, et ce dans le cadre de la politique générale sur la réforme de la protection sociale (déclaration reproduite in extenso dans le journal Le Monde du 17 novembre 1995).

Le projet de la réforme a été confié à Bernard Devulder, président du Haut conseil de la réforme hospitalière. Il a fait suite à la réforme du 31 juillet 1991 prolongeant et précisant ses grands axes. Fin novembre 1995, ce Haut conseil a rendu sa copie sous forme de 12 fiches pratiques que le gouvernement a retraduites sous forme d’ordonnance (ordonnance na 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée). Il est utile de citer les grands titres de ces 12 fiches, assortis des objectifs correspondants. • Fiche no 1 : renforcer les droits et la participation des usagers des structures dhospitalisation.

Objectifs : mieux prendre en charge les malades et leurs familles, en améliorant leur accueil, leur information, la qualité de la prise en charge, en renforçant leurs droits et en assurant leur articpation à la définitlon des PAGF s OF charge, en renforçant leurs droits et en assurant leur participation à la définition des besoins généraux de santé et à l’évaluation du réseau et de la qualité des soins. • Fiche no 2 : clarifier les missions de fhospitalisation. Objectifs : redéfinir les missions remplies par les différents acteurs de l’hospitalisation dans le cadre de laquelle des activités médicales cohérentes ont toute vocation à être accréditées (cf. Partie 3 « L’élaboration du projet professionnel » : la notion d’accréditation). • Fiche no 3 : promouvoir une dynamique régionale de articipation des équipes hospitalières à la formation initiale et continue et à la recherche en santé.

Objectifs : permettre à toute équipe hospitalière, quel que sot son lieu d’exercice, d’être accréditée pour ses compétences en matière de formation initiale et continue et/ou de recherche, par une faculté de médecine disposant, au sein de l’université, d’une personnalité juridiquement spécifique (remplacement des CHU par des communautés hospitalières et universitaires). • Fiche no 4 : prendre en compte les besoins sanitaires de la population. Objectifs : organiser la mise en œuvre des activités médicales emplies par les différents acteurs de l’hospitalisation en fonction des besoins des malades et de leur évolution telle que définie aux niveaux national et régional (cf. Élaboration de schémas d’organisation sanitaire). • Fiche no 5 : créer une véritable organisation régionale sanitaire et sociale. Objectifs : rassembler, au sein d’une instance régionale de l’organisation sanitaire et sociale, les compétences qui concourent à Forganisation de l’hospitalisation. ?? Fiche no 6 : répondre aux besoins de santé en garantissant la qualité des sons. Objectifs 6 OF l’hospitalisation. qualité des soins. Objectifs : inciter les équipes hospitalières, en liaison avec l’établissement de santé auquel elles appartiennent, à s’organiser afin de garantir l’adéquation entre les besoins et les moyens organisationnels de prise en charge. • Fiche no 7 : contractualiser les objectifs et les moyens. Objectifs : doter les établissements de santé des moyens leur permettant d’adapter, de reconvertir ou de redéployer les cliniques et les laboratoires hospitaliers dont les projets n’ont jamais été validés. • Fiche no 8 : évaluer les résultats médicaux et économiques.

Objectifs : donner aux professionnels et aux tutelles les outils éthodologiques permettant une régulation de l’offre de soins fondée sur la prise en compte de critères techniques, médicaux, éthiques et économiques définis par une structure nationale indépendante ( cf. ANAES, Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé). • Fiche no 9 : réorganiser les établissements publics ou privés PSPH (établissements privés Participant au sewice public hospitalier). Objectifs : réorganiser l’hôpital dans le sens d’un renforcement de la partlcpation des équipes soignantes tant à la planification des activités médicales cohérentes qu’à la définition égulière des modalités de gestion quotidienne permettant de les réaliser . • Fiche na 10 : organiser les coopérations et les réseaux de soins.

Objectifs • définir une structure juridique (les groupements d’intérêts sanitaires) permettant véritablement de faciliter les coopérations entre professionnels de santé de statuts différents et permettant l’évaluation médicale et économique par les servlces a 7 OF permettant l’évaluation médicale et économique par les services ad hoc des activités médicales réalisées ainsi en réseau. • Fiche no 11 : valoriser tous les professionnels de l’hospitalisation. Objectifs : intéresser les professionnels de l’hospitalisation à la réalisation du projet de la structure hospitalière, les valoriser en leur confiant de nouvelles responsabilités, en renforçant leur participation à la gestion de la structure. • Fiche no 12 : améliorer l’efficacité des dépenses d’hospitalisation.

Objectifs : à ce stade de la réflexion, le Haut conseil de la réforme hospitalière préconise ici quelques pistes de réflexion qu’il n’est pas en mesure de préciser davantage, dans l’attente d’informations complémentaires concernant les autres volets de la réforme de la protection sociale. Toutes ces recommandations ont été traduites dans l’ordonnance précitée et s’insèrent sous forme d’articles dans le livre I er de la sixième partie du Code de la santé publique. Les nouvelles dispositions ont été diversement appréciées, certains parlant « d’une réforme annoncée se parant des vertus de la concertation 1 Un article post-réforme témoigne de l’accueil mitigé des professlonnels infirmiers qui ont justement fait remarquer, que la nouvelle ordonnance fait une impasse sur la participation du service infirmier à ce nouveau dispositif.

Quoi qu’il en soit, l’objectif de ce manuel n’étant pas d’ouvrir es polémiques, il convient de nous attarder quelque peu sur les questions actuelles et futures que posent les mesures d’assurance qualité ainsi que l’accréditation. Des nouvelles dispositions, on peut déjà dire que globalement, ses maitres mots sont . • qualité de la prise en charge des patients ; • supervision par un globalement, ses maîtres mots sont : • supervision par une agence d’accréditation ; • prise en charge du malade hospltalisé , • contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens ; • analyse de factivité par les systèmes d’information existants ou à promouvoir (cf. SIH, PMSI, SIIPS, etc. ns ce chapitre 1) ; • élaboration d’un schéma d’organisation sanitaire ; • possibilité d’associer les structures privées et les praticiens libéraux à ce dispositif. • Dans la mesure où ces dispositions ont été modifiées par la loi dite BACHELOT, nous les examinerons en évoquant les apports de cette loi récente. LA LOI DU 4 MARS 2002 DITE LOI KOUCHNER La loi na 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé (cf. JO du 5 mars 2002, p. 4118) a également eu un impact sur l’organisation hospitalière 3 et plus généralement sur les institutions sanitaires et sociales. Cette loi qui a déjà été modifiée par la loi no 2002-1577 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité médicale (cf.

JO du 31 décembre 2002, p. 221 00) devrait d’ailleurs subir de nouvelles modifications , après la présentation au Conseil des ministres du 21 mai 2003 par le ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées du projet de loi relatif à la santé publique. Il n’est pas question de commenter ici intégralement cette loi qui a fait l’objet de nombreux articles dans la presse spécialisée, mais d’indiquer ses principaux apports en ce qui concerne les établissements de santé. La loi du 4 mars 2002 tend à consacrer encore davantage les droits des malades en leur offrant, en principe, un accès direct ? l’information médicale (art. L. leur offrant, en principe, un accès direct à l’information médicale représentation des patients dans les établissements publics et privés de santé est renforcée, avec la substitution de la commission de conciliation créée par [‘ordonnance du 24 avri 1996 évoquée ci-dessus par la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (art. L. 1112-3 du CSP) dont le champ d’action est élargi par rapport à celui de ‘ancienne commission de conciliation. En effet, cette nouvelle commission est consultée sur la politique menée en matière d’accueil et de prise en charge. En outre, les associations d’usagers peuvent faire l’objet d’un agrément (art. L. 1 114-1 du CSP) officialisant ainsi leur rôle dans l’institution et dont l’intervention devra être facilitée par les établissements avec lesquels des conventions devront être conclues (art. L. 1 112-5 du CSP).

Ceci vient bien sûr en complément de la présence de représentants des usagers au sein des conseils d’administration des établissements publics de santé instaurée par l’ordonnance u 24 avril 1 996 susvisée (art. L 6143-5 du CSP). Enfin, s’agissant des droits des malades, la mesure phare demeure la mise en place d’un dispositif de réparation des conséquences des risques sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé (art. 98 de la loi), le principe de la responsabilité pour faute en matière dactes de prévention, de diagnostic ou de soins étant néanmoins rappelé. De surcroit, le législateur n’a pas omis de compléter et modifier les dispositifs de coopération en matière de santé. Nous y reviendrons en évoquant les apports de la loi dite BACHELO LA LOI DU 21 JUILLET 2009