SOCIAL

l) Le droit fondamental à la sécurité et à l’intégration sociale 1. But du droit social 2. Le droit à l’aide sociale 3. Lutte contre la pauvreté : exemple de politique de soutien à la famille Il) es règles générales des assurances sociales 1. Notion d’assurance sociale 2. Qq particularités a. Principe de la légalité b. Pb de l’organisation mixte des assurances sociales > Cas de l’organisation de l’assurance-maladie (11-13 LAMal) Application de la LA Art. 1 2 LAMAL : une a ur or 185 une assurance soclal complémentaires) es privees t à la fois être p e (prestations Régime de droit public : assurance obligatoire

Lorsque l’assureur maladie agit en tant qu’assureur de base (social), il exécute d’une tâche publique déléguée par la Confédération : l’assurance minimale prévue par la LAMal. Conséquences : Obligation d’assurer tout le monde. Art. 4 al. 2 LAMal. Obligation d’avoir des prlmes égales pour tout le monde. Art. 61 de la LAMal. Pas de distinction jeunes-vieux Caisses mal privées émettent des décisions administratives Pour pratiquer : autorisation de la Conf : 13 LAMal Pas d’autonomie privée contre l’Etat En principe, caisse maladie ne peut recourir : Agit en tant qu’Etat puisqu’exécute une tâche publique

Pas la qualité pour recourir d’après 89 L TF autorisation à la Conf Obligation de distinguer de manière claire les 2 activités 3. La complexité du système des assurances sociales a. Raisons historiques et obligation de renseigner (27 LPGA) Si info fausse, bf s’applique : prestation illégale peut être accordée. Si dommage, action en responsabilité (78 LPGA) b. Tentative de simplification > Unification pas totale Art. 2 : LPGA s’applique exclusivement aux assurances féd + pour qu’elle s’applique, renvoi exprès à la LPGA dans lois spéciales.

Une seule loi exclue : LPP Art. 1 : domaine couvert par la LPGA Droit matériel régit par lois spéciales (pers, conditions.. ) > Unification des notions gén (3-26 LPGA) > Unification de la procédure (27-62 LPGA) De droit administratif : procédure contentieuse (demande pour recevoir une prestation :27-55) et contentieuse(attaque en justice d’une décision adm) 1 ère phase : demande : nécessité de demander les prestations (29 LPGA) al. : si forme pas respectée, pas rejetée 27 + 28 : obligation des assurances de renseigner 30 : obligation de transmettre le dossier à l’autorité compétente 31 : communication à l’assureur si les circonstances ont changé ème phase : décision (34-55 LPGA) 49 : décision :renvoi à la PA 50 :possibilité de se déterminer par le biais d’une transaction/ contrat à la place de la décision 43-44 : preuves 43 : principe inquisitoire : assureur prend d’office les mesures d’instruction nécessaires 43 al. : obligation de l’assuré de se soumettre à des examens médicaux et tech si raisonnablement exigibles : principe de p soumettre à des examens médicaux et tech si raisonnablement exigibles : principe de proportionnalité 43 al. 3 : si assuré refuse : décision lui sera probablement défavorable (75 LAI va plus Ion) 4: normalement certificat médical, 28 al. 3 LPGA : requérant doit autoriser le médecin à fournir des éléments relatifs à l’état de santé Exception : expertise : si doute quant à la véracité du certificat (art. 9 LAI : réglementation des expertises plus stricte + institution de services médicaux régionaux 3ème phase : opposition : 52 LPGA dans les 30j assureur invité à prendre une 2e décision : on veut éviter par cela d’engorger le TC des assurances Exception : décisions d’ordonnancement de la procédure : ne peuvent faire l’objet d’une opposition (ex : pour contester langue e la procédure) 57a LAI modifie cet article : office AI envoie un préavis avant de prendre la décision , droit d’être entendu de l’assuré sur la base de ce préavis.

Si veut recourir, doit s’adresser directement au TC des assurances (engorgement de celui-ci) 4ème phase : la procédure de recours (56 LPGA) devant le TCA : application du CPJA 61 ss 5ème phase : recours au TF (62 LPGA) L TF applicable telle quelle 97 LTF : recours ne peut porter sur des constatations de fait que si les faits ont été établis de manière manifestement inexacte 6ème phase : recours à la CEDH (art. 6+8+ 13)

En matière de LPP : règles de la LPGA ne s’appliquent pas (73 ss LPP) > Règles de coordination 63-74 LPGA But eénéral : éviter la suri But général : éviter la surindemnisation Un même risque d’assurance peut être couvert par plusieurs assureurs (ex : personne salariée reste invalide après accident : 3 assurances entrent en compte : 58 LCR; LAI ; LAA danger de surindemnisation Différents types de coordination – Coordination extrasystémique (72-75 LPGA) coordination entre les prestations des assurances sociales avec un assureur externe au système des assurances soc ex : RC avec

LAI et LAA ; préjudice composé de plusieurs postes : dommage matériel, frais médicaux, perte de gain, tord moral Pb de coordination se pose seulement si les assurances RC et soc versent des prestations pour le même poste du préjudice (concours) Ex : accident de voiture : dommage matériel : coordination RC/ Al ? Non assurance soc = assurance de personnes Quand 2 prestations couvrent-elles le même préjudice ? Qd les prestations ont le même contenu éco. Ce qui est déterminant c’est ce principe de concordance matérielle. 4 : classification des droits 2 principes 1. éviter la surindemnisation : Imaginons que j’ai un tord oral de 100 000, la LAA me verse 40 000. pour éviter une surindemnisation, l’assurance pourra se retourner contre la RC pour les 60 000. 2. subrogation légale des assureurs sociaux vers les assureurs privés : Art. 72 LPGA : droits de rassuré envers les assureurs privés passent à l’assurance sociale La LAA paie 40 000. Subrogation de l’assurance sociale à la SUVA : va pouvoir faire un procès au détenteur du véhicule.

L’assureur va verser les 40 000 ?? Ex : dame travaille à 50 50% ménag au détenteur du véhicule. L’assureur va verser les 40 000 ?? Ex : dame travaille à 50 h, 50% ménage. Renversée par un amion, totalement invalide. Al lui verse une rente pour le travail et le ménage. Fait un procès à la RC du camon pour dommage ménager. Même nature ? théorie de la différence : subrogation de l’assurance soc auprès de la RC. Principe de la concordance : rente Al : même nature que le préjudice RC ? concordance fonctionnelle = matérielle.

Il faut déduire la somme déjà versée par l’Al. – Coordination intersystémique (64-66 LPGA) entre les prestations de plusieurs assurances sociales *coordination pour des prestations en rapport à la couverture des soins 64 LPGA : traitement à la charge dune seule assurance sociale • rincipe de priorité absolue. AL. 2 : hiérarchie entre les différents assureurs Ex : si l’assurance militaire répond, les 3 autres sont libérées. Ex : enfant reçoit des soins en raison d’une infirmité congénitale. La L’Amal et l’Al entrent en compte.

Maladie + mesures médicales pour infirmité congénitale jusqu’à l’âge de 20ans révolus, puis c’est la Lamal qui prend en charge. 70 LPGA . prise en charge provisoire des prestations : l’assuré peut demander la prise en charge de son cas lorsque un événement assuré lui donne droit à des prestations qu’il y a un doute quant à l’assurance compétente Les prestations en nature notamment les moyens auxiliaires moyens auxiliaires : moyens permettant de compenser l’invalidité . chaise roulante) l’art. 5 ne dit pas « exclusivement » : principe de la priorité relative : si u chaise roulante) relative : si une assurance prioritaire ne nous donne pas autant de moyens auxiliaires que les assurances ultérieures, on peut s’adresser ? celles-ci pour foctroi de prestations supplémentaires. * Les prestations en espèces : rentes et allocations 66 : rentes et allocations pour impotents Principe du cumul : ne doit pas conduire à une surindemnisation inon il faudra réduire les prestations de certaines assurances selon 66 Il.

Si je dépasse le 100%, je commence à rédulre depuis le bas. Cas spécial : 20 Il LAA : cas de sous-indemnisation (lex specialis par rapport ? 66) : si j’ai le droit de recevoir une rente AVS + accident, la somme maximale peut arriver à 90% du dommage assuré. Le législateur part de l’idée que si on donne le 100%, il y a surindemnisation cachée. – Coordination intra-systémique (63 Ill LPGA) A l’intérieur d’une même assurance Ex : maçon commence à avoir mal au dos et ne peut plus travailler sur les chantiers. Demande à l’Al pour obtenir une rente

AI. La LAI est fondée sur le principe qu’il faut éviter d’en verser une mais tout faire pour réinsérer professionnellement la personne (Eingliederung vor Rente). L’office Al est obligé de vérifier s’il est posslble de le réorienter professlonnellement et le faire exercer une nouvelle profession (ex : en tant que magasinier). L’Al lui paiera non seulement les cours de formation mais aussi les IJ de du dernier salaire de l’assuré. 28 LAI : rente invalidité ? laquelle a droit l’assuré si sa ca dernier salaire de rassuré. 8 LAI : rente invalidité à laquelle a droit l’assuré si sa capacité de gain ne peut pas être établie ou maintenue. Il faut gérer le passage entre les IJ et le versement d’une rente invalidité : art. 29 al. 2 LAI : règle de coordination intrasystémique : le droit de recevoir des rentes ne prend pas naissance tant que l’assuré peut faire valoir ses IJ Ill. Le droit aux soins et la LAMal . Généralités A. L’assurance obligatoire des soins >Principe de l’universalité de raccès aux soins art. 3 LAMal : assurance obligatoire pour tous les résidents. Art. : devoir d’accepter toute personne : en cas de non paiement des primes, droit de suspendre les prestations. >Les risques assurés (art. 1 + 2) risques couverts : maladie (3 LPGA) : attention g LAA : maladie professionnelle : LAA s’applique accident (4 LPGA) : LAMal couvre aussi le risque accident dans le cas ou la personne n’est pas assurée auprès de la LAA soit quand une personne ne travaille pas.. Elle intervient donc à titre subsidiaire ex : en cas de licenciement : obligation de l’employeur d’informer l’employé qu’il doit s’annoncer auprès de la LAMal.

Maternité >Les principales prestations assurées (art. 24 + 25-31 LAMal) 24 : assurance doit prendre en charge les prestations prévues aux art. 25-31 : list exhaustive >Organisation mixte de l’assurance 1-13 : mise en œuvre de la LAMal souvent déléguée à des assurances privees système mixte : caisses mal exercent l’assurance de base (régie par la LAMal : 25-31) et l’assurance complémentaire (régie par des Io l’assurance de base (régie par la LAMal : 25-31) et l’assurance complémentaire (régie par des lois de droit privé. . Le marché de la santé a. La rationalisation de l’offre sanitaire – L’offre conditionne de manière accrue la demande de prestations sanitaires Ce n’est pas parce qu’on consomme beaucoup de médecine que l’on va mieux. >La limitation des fournisseurs de prestations (35ss LAMal) Les 2 instruments principaux de rationalisation de l’offre sanitaire La planification hospitalière • Instrument de droit public ayant pour but de déterminer les besoins des hôpitaux pour chaque canton et d’y répondre. moyens . *concentrer les différentes spécialités de la médecine sur des sites bien déterminés *diminuer le nombre de lits dans les hôpitaux Compétence : aux cantons La LAMal a quand même une influence indirecte sur la planification hospitalière : art. 35 LAMal en liaison avec L’art. 39 lit. d LAMal : si les hôpitaux veulent être payés grâce à la LAMal, ils doivent se conformer à la planification Hospitalière cantonale. Donc : obligation des cantons à faire une planification.

Compétence cantonale : l’exemple de FR p. 229 20 ss : planification cantonale définir besoins en soin, moyens pour parvenir à une santé à un prix raisonnable, garantir des soins appropriés et de qualité. plus raisonnable de confier cette compétence au Conseil d’Etat. Liste des hôpitaux du canton . présence de cliniques privées 2 raisons à la présence de clini ues rivées dans la planification hosp cantonale : privées dans la planification hosp cantonale : *obligation : 39 lit. LAMal : un canton doit prendre en compte es cliniques privées *les hôpitaux publics ne sont pas en mesure d’assumer tous les besoins en offre hospitalière Une clinique privée qui se trouve dans la planification peut facturer ses prestations aux caisses mal selon 39 lit. d. Cette clinique a une interdiction de discrimination selon 35 al. 2 Cst : elle doit assurer aussi bien les clients de vase que cx d’assurance complémentaire. Si une clinique est exclue, elle ne pourra plus facturer ses prestations à la caisse maladie. Recours possible ? 53 LAMal : au TAB. 53 AL 2 lit. : restreint le pouvoir de cognition : pas d’opportunité. Grief : inégalité de traitement etc Les hôpitaux hors canton « reconnus » La majorité des cantons n’ont pas la possibilité de fournir à ses citoyens une offre de prestations suffisante. Ils doivent intégrer à leur planification des hôpitaux hors canton pour les spécialités que le canton ne connaît pas : AITENTION : uniquement achat des prestations qui ne peuvent pas être fournies par le canton de FR (ex : chirurgie thoracique : transplantation d’organes : aller ailleurs) Dans certaines médecines de pointe, planification supra cantonale nécessaire.

Système jur oblige les cantons à collaborer ans certains domaines. 1) 48a Cst et le Concordat pour la médecine de pointe p. 248 Concordat intercantonal : tous les cantons ont adhéré au concordat Procédure décisionnelle : Art. 4 : organe scientifique propose Art. 3 : organe décisionnel disp décisionnelle : Art. 3 : organe décisionnel dispose : il rend une décision de planification Ex : proposition du comité scientifique : transplantation du cœUr doit être concentrée sur 2 sites : Berne et Caus.

Exit Zurich. L’organe décisionnel n’a pas eu le courage d’évincer ZH. Art. g : csq de la décision de l’organe décisionnel : obligatoire pour outes les planifications cantonales. 2) Le nouvel instrument de l’art. 39 al. 2 bis LAMal si pas de concordat, le CF peut intervenir et fixer les hôpitaux compétents. La couverture des coûts hospitalisation 2 instruments font le lien entre planification et paiement • -art. 35 LAMal en liaison avec 39 lit. : si hôpitaux veulent être payés grâce à la LAMal, ils doivent se conformer à la planification hospitalière cantonale. -à quelles conditions les caisses doivent-elles payer les prestations * composition des coûts des hôpitaux : coûts sanitaire (LAMal) + coûts d’investissement (canton) Problème des conventions sanitaires Contrat entre l’hôpital et la caisse mal Conventions changent d’un canton à l’autre et d’après la qualité de l’hôpital Système en vigueur jusqu’en 201 2 49 al. LAMal : concernant les conventions tarifaires avec les hôpitaux, les forfaits s’élèvent ax aux 50 % de coûts. Les restants sont payés par le propriétaire de l’hôpital donc le canton. 2conditions pour que le canton paie . *Habitants du canton *Hôpitaux publics du canton : si hospitalisé dans clinique privée, le canton ne paie rien. Qui aiera les ? l’assuré ou l’assurance privée. PAGF 85