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28/1 1/2014 Prise en charge des toxicomanes en milieu hospitalier Docteur Christine JOLY US2A Avril 2010 La toxicomanie est u Quelques généralités or7 Sni* to View C’est l’usage de substances illicites modifiant le comportement et capable d’entraîner une dépendance la perte de liberté de s’abstenir »). Elle ne découle pas seulement de la rencontre d’une personne et d’un produit, mais s’inscrit dans une histoire personnelle où Penfance l’environnement de la personne ont une grande influence. Toute ralentissement du rythme cardiaque.

L’héroïne agit ponctuellement comme anxiolytique uissant et comme antidépresseur. L’héroinomane oscille alors entre des états de soulagement euphoriques (lorsqu’il est sous l’effet de « héroïne) et des états de manque qui provoquent anxiété et agitation. Des troubles apparaissent très vite, dont l’anorexie et l’insomnie. La morphine est le médicament le plus actif contre la douleur. Il arrive que ce médlcament soit détourné, avec les mêmes dangers que ceux de « héroïne. La surdose (ou overdose) à l’héroine provoque une dépression respiratoire souvent mortelle.

Généralement provoquée par une consommation importante de produit, lle peut aussi survenir avec des doses relativement faibles, notamment lors d’une reprise de consommation après une période d’abstinence. D’autre part, la pratique de l’injectlon expose à des infections locales (abcès) lorsqu’une bonne hygiène n’est pas respectée. Surtout, la mise en commun du matériel d’injection et des autres objets de préparation expose ? un risque très élevé d’être contaminé par le virus du sida (VIH) ou de l’hépatite C.

C’est pour enrayer le phénomène de contamination qu’a été mise en place ? partir de 1987 une politique de réduction des risques. PAG » rif 7 La politique de réduction des risques, progressivement mise en place à partir de 1987 et inscrite dans la loi depuis 2004, a entraîné une chute spectaculaire du nombre de contaminations par le virus du sida chez les toxicomanes : ils ne représentent aujourd’hui que 2% des nouveaux cas d’infections (nouvelles séropositivités). ?? En revanche, la réduction des risques n’a pas encore permis d’enrayer la contamination par le virus de l’hépatite C, qui touche majoritairement les toxicomanes du fait de sa facilité de transmission par le sang et de sa résistance ? ‘air libre. L’Institut national de veille sanitaire a estimé entre 2 700 et 4 400 le nombre annuel des nouvelles contaminations pour les années 2002 et 2003. 6 Les trois axes de la prise en charge Au niveau social: – sortir des consommations de rue et des habitudes (environnement, rencontre). mieux maîtriser son existence – améliorer la socialisation. AGF 3 c,F7 de la prise en charge A) Les traitements de substitution: – e SUBUTEX = buprénorphine: agoniste partiel des récepteurs mu des opiacées. Initié par le médecin traitant : à dose faible de 0,4 mg ? 4 mg pour tteindre une dose moyenne de 8 mg avec un maximum de 16 mg. En théorie éviter au maximum des benzodiazépines en association. – La METHADONE: agoniste pur risque de surdosage donc d’overdose. Initialisation par CSST ou milieu hospitalier avec raval d’un CSST, débuter à 20 ou 30mg puis augmentation de 5 à 10mg par jour pour atteindre en moyenne 80 mg/jour.

B) Devant toute substitution veiller à mettre en place une prise en charge psychologique, éducative et sociale par les structures ambulatoires (CSST, CSAPA, CMP) ou par psychiatre et psychologue de ville. 8 La prise en charge en MCO • a) Le toxicomane non demandeur de soins • b) une demande ambivalente de soins • c) le toxicomane qui souhaite s’inscrire dans une démarche de soins fera des propositions de prise en charge très souvent ambulatoire à ce stade de la demande. 0 Le toxicomane non demandeur de soins • Il passera inaperçu à ‘hôpital et sera plus malin que tous les soignants réunis. • Il poursuivra son addiction et son « bizness » le toxicomane qui souhaite s’inscrire dans une démarche de soins • Le patient a pris la décision de se faire aider par la ubstitution et l’hospitalisation devient un bon moment propice pour falre rentrer le patient dans un reseau de soins. ?? APPEL de l’ELSA qui fait le bilan de la toxicomanie et des autres addictions éventuelles et met le patient en contact avec le CSST et une prescription médicale de substitution hospitalière peut se mettre en place si le relais est garanti. • Ceci pouvant passer par une mutation à l’US2A. 12 le toxicomane substitué et pris en charge par le réseau de soins • Le patient rentre à l’hôpital avec un traitement de substitution bien établi, il st le prescription d’un traitement de substitution, le subutex étant dans un premier temps privilégié. ?? Suppression sur une semaine des benzodiazépines et relais par un neuroleptique sédatif. 14 Le prise en charge du toxicomane à l’US2A (dans un service d’addictologie de niveau 2) • a) Le sevrage dhéroine et de subutex • b) Initialisation du traitement de la substitution • c) rééquilibrage du traitement de la • d) le relais de la substitution • e) la polytoxicomanie: alcool, cannabis, médicaments psychotropes. 15 La sevrage d’Héroïne et de Subutex ?? Baser sur un traitement médicamenteux symptômatiques. ?? Myorelaxant • Antalgique type viscéralgine • Anxiolytique type neuroleptique sédatif (tercian, loxapac) ou atarax, équanil, éviter des benzodiazépines. • Hypnotique • Durée d’hospitalisation 8 jours environ *AGF 6 rif 7 toxicomanie en lien avec tempo Le relais de la substitution • En général c’est relais du subutex vers la méthadone, suite à un échec de la substitution du subutex, le plus fréquent les injecteurs en IV du subutex ou sniff de subutex responsable de nécrose de la cloison nasal. Cas des nécroses de la cloison nasale • Mise en place d’un protocole d’aérosol de traitement et de cicatrisation (corticoïde et antalgique). • prescription de skénan et d’actiskénan pour pallier la douleur et le syndrome de manque. • A la cicatrisation de la nécrose nasale arrêt des morphiniques et reprise de la substitution. • Durée d’hospitalisation 3 à 4 semaines. 20 La polytoxicomanie: alcool, cannabis, médicaments psychotropes La première priorité sera d PAGF3CrF7 rage alcool selon le La première priorité sera de faire un sevrage alcool selon le