la transplantation du peau

Fortbildung / Formation continue Vol. 21 No. 52010 Les cellules souches du sang du cordon ombilical Jakob R. Passweg*, Yves Chalandon*, Thomas Vincent Kindler*, André Tichelli** Il y a trois situations particulières à discuter: le don du sang ombilical anonyme pour une banque publique pour un membre de I 6 maladie pouvant néc S. v. Io next page CSH et le don privé p autologue (donc pou Définitions Introduction Cela fait déjà plus de 20 ans que la richesse en cellules souches hématopoïétiques du sang foeto-placentaire, correspondant au sang fœtal restant dans le cordon ombilical et le placenta après la aissance du nouveau né (cord blood, CB) a été mise en évidence.

Cette découverte a rendu possible d’utiliser cette nouvelle source de cellules souches hématopoïétiques pour effectuer la première greffe de CB chez un enfant atteint d’anémie de Fanconi, patient qui est toujours en vie à ce jour, inaugurant sang foeto-placentaire a mis à disposition une troisième source de CSH. La raison de cette richesse s’explique probablement par la préparation du foetus à la vie après la naissance avec une expansion de ces cellules.

Les CSH du sang foeto-placentaire correspondent ? es CSH adultes: elles sont multipotentes, se différencieront en toutes les cellules du système lympho-hématopoïetique, mais ne correspondent pas à des cellules souches totipotentes fœtales qui elles peuvent se différencier en tout types de cellules composant le corps humain. Cette distinction est importante vu les discussions récentes dans les médias concernant l’utilisation ou non de cellules souches fœtales en recherche. Service d’hématologie, Hôpitaux Universitaires de Genève ** Diagnostische Hàmatologie, Universitàtsspital Basel La récolte de CSH du sang foeto-placentaire e pratique à la naissance, après section du cordon ombilical, par ponction des vaisseaux ombilicaux, avant ou après délivrance du placenta, et elle est sans danger pour la mère comme pour le nouveau né. La technique n’est pas difficile à apprendre et des kits sont mis à disposition pour les obstétriciens en cas de besoin.

Après récolte du sang foeto-placentaire (approximativement 100-150 ml), les cellules sont transportées au laboratoire dans une poche contenant de l’anticoagulant. Au laboratoire le contenu est mesuré en cellules nucléées et en cellules souches (CD34+) t analysé pour exclure un eux3). 2 OF IE été déclarée apte au don sur la base d’un questionnaire d’aptitude (questionnaire utilisé dans tous les centres de transfusion sanguine modifié sur certains points spécifiques).

Les cellules sont typisées HLA (human leukocyte antigens) pour définir le phénotype de compatibilité tissulaire et, après réduction de volume et de globules rouges, elles sont cryoconservées dans de razote liquide. La poche contenant les cellules est anonymisée avant la mise en banque. Les banques publiques mettent, une fois les résultats de ce bilan réunis, les ellules du sang ombilical à disposition pour une greffe.

Les données concernant ces cellules cryoconservées sont gérées par des registres nationaux, en Suisse par la SBSC (Swiss blood stem cells, www. bloodstemcells. ch) qui travaille en réseau avec les autres pays par le biais de la WMDA (world marrow donor association, vvww. worldmarrow. org). Récolte Cellules nuclées (pour patient moyen) CD34+ (cellules souches) ymphocytes T Greffe allogénique: greffe de CSH d’une personne à une autre.

Greffe autologue: greffe de CSH d’une personne pour ellemême. Greffe syngénique: greffe de CSH ‘un donneur jumeau univitellin. Donneur apparenté: donneur rovenant de la même famille que le rec nces 3 OF IE Donneur non-apparenté: donneur ne provenant pas de la même famille que le receveur. Des registres de donneurs non-apparentés ont été créés dans les années 90 pour fournir une nouvelle source de CSH aux patients qui n’ont pas de fratrie compatible.

En utilisant les méthodes modernes de la typisation HLA à haute résolution, les résultats des greffes avec des donneurs non-apparentés s’approchent de ceux effectués avec des donneurs de la fratrie ou apparentés. En général, vu la distribution des antigènes HLA, on peut espérer trouver un donneur compatible pour des patients. Ces probabilités varient selon l’ethnie du patient. sources de CSH Moelle osseuse: récolte après anesthésie générale du donneur, par multiples ponctions de l’os iliaque.

Sang périphérique: mobilisation de CSH provenant de la moelle vers le sang par injection sous-cutanée préalable de facteurs Moelle Cellules souches périphériques Cordon ombilical Anesthesie générale Par aphérèse Récolte facile La liste des indications à la greffe allogénique u autologue est longue et inclut différents types d’hémopathies malignes comme des leucémies et des néoplasies lymphoïdes, des maladies non-malignes comme l’aplasie médullaire, une panoplie de maladies congénitales, un déficit cellulaire (immunodéficience congénitale, hémoglobinopathies) ou encore un déficit métabolique qui sera corrigé par l’apport de CSH saines ne possédant pas le déficit en question. La Société européenne de greffe de moelle (EBMT) publie régulièrement des listes avec les indications reconnues4). Avantages et inconvénients des CSH du cordon ombilical

Les avantages sont que les cellules sont déjà congelées et donc disponibles plus rapidement que les CSH d’un donneur adulte. Vu leur immaturité, les CSH du CB induisent moins de rejet dirigé vers le patient (maladie de greffe contre l’hôte) et par conséquence des incompatibilités HLA sont plus facilement tolérées. De plus, elles ont une capacité de prolifération augmentée comparée aux CSH d’un donneur adulte. On peut trouver des donneurs de CB «compatibles» pour des patients qui n’ont pas de donneur adulte compatible par typisation HLA à haute résolution. Parmi les désavantages, il faut mentionner e risque élevé de rejet des CSH du CB ? cause de la dose de CSH moindre comparée à celle obtenue ? partir d’un donneur adulte.

La reconstitution immunitaire est lente ce qui est associé à un ris ue infectieux accru comparé aux CSH provenant IE réutiliser le même donneur. Don anonyme pour une banque publique Il existe actuellement en Suisse deux banques de CSH du cordon ombilical, à Bâle et à Genève. En revanche il y a en Suisse pour le moment cinq centres (maternités) qui collectent des CSH du cordon ombilical: Berne, Tessin, Liestal, Bâle et Genève). Les parturientes sont recrutées par les aternités respectives. Le processus de recrutement est strictement contrôlé, les banques sont sous supervision de l’ OFSP (Office fédéral de la santé publique). Les CSH sont congelées suite à un algorithme strict avec un contrôle de qualité strict.

De manière générale, sur quatre parturientes aptes au don recrutées, deux sont retenues et finalement une seule poche est mise en banque. Les poches sont anonymisées et congelées dans de l’azote liquide et peuvent y demeurer durant de nombreuses années sans perdre leur fonctionnalité (la durée maximale de stockage n’est par connue). Les auses d’exclusion sont multiples: critères d’exclusion de la donneuse mentionnés plus haut, surcharge du laboratoire en passant par un nombre insuffisant de cellules. Dans le monde entier plus de 450 000 unités, réparties dans plus de 100 banques sont ? disposition des médecins greffeurs (www. bmdw. org).

Ces banques travaillent en réseau et fournissent les centres de transplantation du monde entier, constituant ainsi 6 OF IE sang foeto-placentaire présente un autre avantage par rapport aux donneurs de CSH non apparenté adultes. En effet, dans ces derniers les ethnies caucasiennes sont surreprésentées et il est arfo•s difficile d’identifier un donneur compatible pour les minorités ethniques en raison de la diversité des antigènes HLA associée ? l’ethnicité. Par contre les maternités des grandes villes desservent plus fréquemment une population composée de personnes ayant une origine ethnique atypique, offrant dès lors un plus grand choix de compatibilité pour ces minorités, ce d’autant plus facilement que cette source de CSH nécessite une compatibilité moindre.

Don dirigé pour un membre de la famille En pédiatrie, il n’est pas rare que la mère d’un enfant atteint d’une hémopathie aligne soit enceinte d’un deuxième bébé. Dans ce cas les CSH du CB du nouveau-né en devenir seront mises en banque mais, Cellules souches du donneur adulte non apparenté Don sous anesthésie générale ou après injection de facteurs de croissance Aucun risque ni pour la maman ni pour le nouveau né Quantité de cellules souch déterminer l’aptitude au don Le donneur peut donner une deuxième fois des cellules souches ou des lymphocytes T pour immunothérapie adoptive Pas de deuxième don possible Après récolte des CSH, organisation méticuleuse de transport et de transplantation

Les CSH peuvent rester cryoconservées > 10 ans Besoin de compatibilité de 9/10 voir 10/10 allèles HLA-A, B, C, DR DQ Une compatibilité HLA élevée est moins importante Haplotypes HLA rares peu fréquents Haplotypes HLA rares fréquents parce que ciblage facile de minorités ethniques Avantages et désavantages de cellules souches provenant du cordon ombilical et de donneurs adultes non apparentés Tableaux 2: 53 BOF IE 166 35 157 267 62 20 19 100 45 17 13 55 67 12 Suisse mais peut s’effectuer dans certains pays étrangers. Don et mise en banque autologue Le don de cellules souches autologues du ordon ombilical pour utilisation de ces CSH à des fins propres n’est pas remboursé par les assurances et de nombreuses banques privées mettent à disposition ce service contre rémunération. La communauté médicale, les sociétés de greffe de moelle ainsi que les obstétriciens et les pédiatres se sont prononcés à plusieurs reprises contre cette activité pour les raisons suivantes: Cincidence des maladies qui nécessitent une greffe est très faible chez les enfants.

La majorité des greffes pédiatriques sont des greffes allogéniques où la «réserve» de cellules autologues n’est pas utile. Quand une greffe autologue est indiquée en pédiatrie, les CSH sont mobilisées au moment voulu par les techniques appropriées et le nombre de patients en échec de mobilisation est faible. La promesse engendrée par la publicité des banques privées est que ces cellules seraient utiles ultérieurement pour toutes sortes de traitements dits de médecine régénérative. On évoque entre autre le diabète, Finsuffisance cardiaque, l’insuffisance hépatique; mais ceci est encore très spéculatif et, même si la recherche en médecine régénérative avance a rand pas, il n’y a encore aucune utili 0 6