HANDICAP MENTAL

HANDICAP MENTAL l. DEFINITION DU  » HANDICAP MENTAL’ . • Le handicap mental est la conséquence de limitations des facultés cognitives et en particulier de l’efficience intellectuelle. Il se définit par l’existence d’un quotient intellectuel (QI) inférieur à 70 et de troubles de l’adaptation sociale. Il se manifeste à tous les âges mais dans bien des cas dès l’enfance. Les causes en sont multiples ; on retiendra en particulier le rôle des affections génétiques, congénitales, périnatales, des traumatismes, infections, intoxications, accidents circulatoires, et des maladies sychiatriques…. ?? Sous le terme de ha conséquences de tro lui-même et de son e troubles cognitifs d’O est la conséquence d 1 Swape p tend les dividu vis-à-vis de nsécutif à certains , le plus souvent, ue du domaine de la névrose grave ou de la psychose. Le handicap psychique génère le plus souvent des troubles du comportement et des troubles affectifs, perturbant l’adaptation sociale. Il s’agit d’un état durable ou épisodique avec périodes de rémission, avec ou sans altérations des facultés mentales.

II peut apparaître à tous les âges de la vie (tableau l). ?? Handicap mental et handicap psychique peuvent être isolés mais ils sont en fait souvent intriqués entre eux. Ils peuvent s’ajouter et s’aggraver ; les frontières peuvent être floues, notamment chez l’enfant, dans un contexte de dysharmonie évolutive. Il existe donc des zones de recouvrement pour la prise en charge des personnes entre les secteurs sanitaire (dont psychiatrique), social, voire judiciaire Tableau l.

Les handicaps mental et psychique Il. EVALUATION DU HANDICAP MENTAL A. EVALUATION DES DEFICIENCES, DES STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LE HANDICAP MENTAL ?? Les déficiences de l’intelligence et du psychisme (CIDIH Classification internationale des déficiences, incapacités et handicaps, OMS) résultent essentiellement de l’altération des structures du système nerveux, et retentissent sur les fonctions mentales (CIF : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé, OMS, 22 mai 2001). ?? Il existe une évaluation qualitative structurée de la déficience dans le domaine de la psychiatrie (DSM-IV : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4e édition), à visée diagnostique. L’évaluation quantitative est variée. Le premier test a été la mesure du quotient intellectuel (QI) (tableau Il infra). • Chez l’enfant et l’adulte, les handicaps d’origine mentale et psychique résultent de pathologies psychiatriques ou neurologiques. ?? Chez la personne âgée, ils résultent principalement d’une détérioration cognitive liée au vieillissement cérébral pathologique et sont mesurés par une échelle spécifique : Mini Mental Scale (MMS), ou AGGIR (voir item 49). Tableau Il. Divers types de déficiences intellectuelles (ministère de la Santé, 2003) • En MPR, l’évaluation de l’ 20F té et dépression) est ssentielle pour évaluer la participation attendue du patient à sa prise en charge rééducative B.

EVALUATION DU RETENTISSEMENT DU HANDICAP MENTAL SUR LES ACTIVITÉS ET LES PARTICIPATIONSs • Le retentissement du handicap mental ou psychique s’exerce notamment à travers la déficience cognitive et l’incapacité d’une prise de décisions appropriées. Il va donc concerner de nombreux domaines d’activités et de participationsp : apprentissage et applications des connaissances, communication, relations et interactions avec autrui, vie domestique, vie sociale, vie communautaire, vie civique. ??? Dans certains cas, l’entretien personnel sera affecté. En clair, est soulignée la difficulté d’une vie autonome et productive. Les échelles d’incapacité (adultes, type MIE ou enfants, type MIF- mômes — voir chapitre 3) peuvent être utiles pour appréhender les activités de la personne handicapée. En ce qui concerne les participations, elles sont d’évaluation plus complexe et plus incertaine ; on pourrait utiliser, bien sûr, les échelles de qualité de vie mais la situation du patient limite leur mise en œuvre. Ill.

ELEMENTS EPIDEMIOLOGIQUES ET ECONOMIQUES ?? Le poids médico-socio-économique du handicap mental et psychique est important. On l’estime à 25 % de l’ensemble des dépenses générées par toute forme de handicap en France. Les malades psychiques, en principe peu handicapés, constituent 20 à 25 % de la clientèle des médecins généralistes. Les données épidémiologiques sont soumises à des fluctuations liées à l’évolution des mesures de prévention primaire pour le handicap mental de l’enfant, et au vieillissement de la population pour la démence.

Il personnes présentant un handicap psychique et à 650 000 celui es handicapés mentaux. • Chez l’enfant, 30 à 40 % des handicaps mentaux ont une origine génétique de cause connue (dominée par la trisomie 21, le syndrome de IX fragile… ). Les autres causes sont les souffrances cérébrales périnatales, les fœtopathies toxiques ou infectieuses. L’autisme infantile, fortement représenté (1 à 4 cas pour 10 000 enfants) illustre le recouvrement du handicap mental et psychique.

Le nombre d’enfants en institution pour handicap mental était estimé en 1998 à 60 000. • Chez l’adulte, au premier rang des handicaps psychiques et entaux, se placent les névroses invalidantes, les psychoses chroniques ou chronicisées (prévalence de la schizophrénie : 1 % de la population générale), les formes graves de psychopathies, l’alcoolisme chronique, les toxicomanies sévères et les affections neurologiques avec troubles cognitifs.

Plus de 30 % des mises en invalidité par la Sécurité sociale le sont pour handicap mental ou psychique. • Chez la personne âgée, la cause dominante est la démence d’Alzheimer ; on estimait à 750 000 le nombre de personnes atteintes, en 2004, de cette maladie, récemment reconnue affection de longue durée (ALD). IV. ORIENTAION ET COORDINATION DES SOINS A.

INTERVENANTS • Les intervenants sont multiples : acteurs de santé (médecins spécialistes et généralistes, personnels infirmiers et de rééducation, acteurs sociaux et acteurs éducatifs) • Un rôle tout particulier est dévolu aux familles, plus ici encore que dans les situations de handicap moteur ; le rôle d’aidant des familles peut être renforcé et soutenu par des aidants extérieurs.

En tout état de cause, il s’agit d’un rôle fondamental et majeur, mais particulièrement lourd à assumer et qui, dans bien des cas, a 4 OF Il ondamental et majeur, mais particulièrement lourd à assumer et qui, dans bien des cas, altère la qualité de vie de ceux qui ont à le tenir. • Le milieu associatif, enfin, tient une place essentielle aussi bien de manière directe vis-à-vis des personnes handicapées, notamment au travers du réseau d’établissements qu’il gère, que par l’aide et le soutien qu’il apporte aux familles.

B. MODALITES • La prise en charge peut faire intervenir un milieu institutionnel riche d’établissements médicaux, médicosociaux, voire purement sociaux. • Le milieu institutionnel agit en symbiose, en relais, ou en ubstitution du milieu familial. • Ce sont les moments de l’histoire de la situation de handicap (avec ses conséquences sur les besoins générés et les modalités de réponse du milieu familial comme du milieu institutionnel) qui orienteront les décisions à prendre. 1. Handicap mental de l’enfant a.

Diagnostic prénatal • En dehors des graves malformations du système nerveux, le diagnostic prénatal n’est possible que pour un nombre limité de maladies génétiques héréditaires diagnostiquées in utero. • À titre d’exemple, la proposition systématique d’un dépistage de a trisomie 21 (qui concerne actuellement 50 à 60 000 personnes vivantes), a réduit significativement son incidence d’un tiers entre 1975 et 1999. b. Centres d’action médicosociale précoce (CAMSP) • Il en existe au moins un dans chaque département. • La place du handicap mental (18 %) et psychique (33 %)y est grande pour les enfants accueillis.

Les objectifs des CAMSP sont le dépistage, le traitement et la rééducation en cures ambulatoires des enfants handicapés de moins de 6 ans, grâce à une équipe multidisciplinaire, médical cale. L’enfant est orienté paramédicale. L’enfant est orienté vers le CAMSP par l’hôpital, le médecin, la protection maternelle et infantile (PMI) ou l’école maternelle. c. Commissions départementales des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) • Elles ont pour mission d’évaluer la situation des enfants handicapés mentaux et ou psychiques sur les plans éducatif et médical. ?? Elles reconnaissent la situation de handicap et définissent le taux d’incapacité. Elles attribuent une allocation d’éducation spéciale (AES), ainsi qu’une carte d’invalidité (CI) et décident d’une orientation. (CDAPH) d. Action médicosociale précoce ?? L’action médicosociale précoce en faveur d’un enfant avec handicap mental ou psychique s’appuie sur différentes structures : centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), Instituts médico-éducatifs (IME), instituts de rééducation, services d’éducation spéciale et de soins à domicile (SESSAD).

La décision d’orientation relève des compétences de la MDPH. e. Prise en charge médico-éducative et rééducative • La prise en charge médico-éducative et rééducative d’un enfant atteint de handicap mental et/ou psychique s’appuie sur la notion d’évolutivité des déficiences et sur leur abord dans une erspective psychodynamique. • L’objectif principal est d’amener l’enfant à un stade de développement optimal en fonction de la nature de ses déficiences et de la qualité de son environnement familial et communautaire. ?? Un dépistage précoce des troubles et un travail de prévention guident rapplicatlon des mesures proposées : maintenir, autant que faire ce peut, l’enfant dans son environnement familial et dans son milieu scolaire ; – prendre en compte la co facteurs mentaux ou 6 1 mentaux ou psychiques dans les troubles de la personnalité, qui ne peuvent se réduire au seul QI ; insister sur la complémentarité et la souplesse de fonctionnement des différents types d’établissements ; – éviter d’opposer ce qui relève de la santé mentale : les soins, la pédopsychiatrie, et les établissements d’éducation spéciale. ?? Dans les établissements d’éducation spéciale (CMPP, IME) la pluridisciplinarité, la demande des enfants et des familles, les rééducations et la psychothérapie sont les fondements des projets pédagogiques et thérapeutiques. La dynamique institutionnelle doit s’inscrire dans un projet individualisé tout en favorisant la socialisation. Ces établissements font appel à de ombreux intenrenants : – enseignants spécialisés formés par l’éducation nationale ; – psychologues et psychothérapeutes ; – éducateurs spécialisés ; – psychomotriciens, orthophonistes, kinésithérapeutes. ?? Le problème spécifique des enfants et adolescents atteints de troubles du caractère et du comportement (TCC), sans déficience intellectuelle, concerne environ entre 18 000 et 20 000 jeunes en établissement. L’intrication des difficultés de ces enfants, imputables à des causes liées à un environnement social perturbé (milieu défavorisé, éclatement familial, choc interculturel, ifficultés scolaires) et à des problèmes sanitaires (troubles du caractère ou du comportement avec ou sans déficience grave du psychisme), rend d’autant plus complexe l’orientation vers des filières de prise en charge.

Le plus souvent ces enfants relèvent d’une orientation vers des instituts de rééducation, souvent par redéploiement des places cl’lME. Le problème particulièrement difficile de fautisme infantile et de l’enfant traumatisé crânien grave a amené également à la création d’établissements ad infantile et de l’enfant traumatisé crânien grave a amené ?galement à la création d’établissements adaptés à la spécificité de leur handicap. f.

Scolarisation • La scolarisation des enfants et adolescents handicapés mentaux et/ou psychiques doit toujours favoriser l’accueil en milieu ordinaire ; le recours à l’éducation spéciale ne devant être que l’exception (loi du 30 juin 1975). • Les classes d’intégration scolaire (CLIS) ont vocation à accueillir dans certaines écoles élémentaires des enfants présentant un handicap mental où ils peuvent bénéficier d’une forme ajustée d’intégration : enseignement adapté, actions pédagogiques décision CDES). ?? Les unités pédagogiques d’intégration (UPI) ont été créées pour accueillir des « préadolescents et adolescents (11 à 16 ans) présentant différentes formes de handicap mental qui peuvent tirer profit en milieu scolaire ordinaire d’une scolarité adaptée ? leur âge et à leurs capacités, à la nature et à Pimportance de leur handicap » (circulaire du 17 mai 1995). • Des structures d’enseignement adapté au second degré existent également : section d’enseignement général et professionnel (SEGPA) et établissements régionaux d’enseignement adapté EREA). . Handicap mental de l’adulte a. Filières de soins et d’accompagnement du handicap mental et psychique de l’adulte • Elles font appel aux structures suivantes : pratique psychiatrique de secteur : dans le domaine de la prévention, son importance doit être soulignée, car elle a pour effet certain de réduire le taux d’hospitalisations : prévention de l’hospitalisation et de ses effets « chronicisants en tentant d’agir sur deux de ses causes majeures : l’isolement et le bas statut socioéconomique. En prévention de l’hospitalisation, l’équipe pluridisciplinaire de secte