Formulaire RSA

Demande de RSA (Revenu de Solidarité Active) Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents. Vous-même Madame logo CG 18 X 34 maxi xxxxx*xx Art. L 262-1 du code Votre Conjoint(e), co Monsieur or 11 Sni* to View familles Nom de famille (de naissance) : Nom de famille (de naissance) . Nom d’usage s’il y a lieu (du conjoint, ex-conjoint, père et/ou mère) bâtiment… ) : Code postal Commune : Tél. : domicile autre* (travail ou portable) Adresse mél* : * La Caf/MSA pourra l’utiliser pour vous contacter (ces informations resteront confidentielles). Vous résidez à cette adresse depuis le : Si vous avez élu domicile auprès d’un organisme (centre communal d’action sociale, association, organisme agréé), précisez lequel Si votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) a une adresse différente, précisez laquelle : Rue : Complément d’adresse (lieu-dit, résidence, bâtiment… : Pays : xx/xxxx Votre logement Vous êtes locataire, colocataire, sous-locataire Vous payez une participation pour votre logement (camping, caravane, hébergement payant… ) Vous remboursez un prêt immobilier Vous êtes propriétaire et PAG » 1 ursez pas de prêt e Vous êtes veuf(ve) depuis le Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le Vous avez toujours vécu seul(e) et vous êtes célibataire * Une séparation de fait est une séparation du couple sans intervention du juge Attendez-vous un enfant ? ui non Enfants et autres personnes de moins de 25 ans vivant à votre foyer Nom et prénom(s) Lien de parenté Date et lieu de naissance Nationalité NO de Sécurité sociale PAGF30F11 . Avez-vous demandé une pension alimentaire auprès d’un juge ou d’un médiateur Si non, vous devez engager une action envers le(s) parent(s) pour btenir la fixation ou le versement d’une pension alimentaire pour chaque enfant concerné.

Si vous souhaitez être dispensé(e) de cette démarche précisez le motif : Vous êtes célibataire et vivez seul(e) sans enfant, le président du conseil général peut, dans certaines situations exceptionnelles, vous demander, sur le fondement des articles 203 et 371-2 du code civil (obligation d’entretien des parents vis-à-vis de leurs enfants) de faire valoir vos droits à pension alimentaire vis-à-vis de vos parents. Si tel était le cas, vous pourrez demander à être ispensé de ces démarches. percevez-vous déjà une pension alimentaire ?

Si le président du conseil général vous demande de faire valoir ce droit et que vous souhaitez en être dispensé(e), précisez le motif : Attention, la dispense n’est pas accordée automatiquement : si nécessaire, expliquez les raisons de cette demande dans une lettre. Emplacement réservé NE PAS REMPLIR PAGFd0F11 votre activité ? Salarié(e) . Type de contrat — Si contrat aidé préclsez s’il s’agit de Contrat en alternance (apprenti, contrat de professionnalisation) Travailleur(se) saisonnier(ère) — Stagiaire de la formation professionnelle……

Etes-vous rémunéré(e) Si vous êtes dans l’une des situations ci-dessus, indlquez le nom, adresse et no de téléphone de votre(vos) employeur(s) et/ou organisme de formation _ Votre employeur cotise depuis le s 1 comme demandeur d’emploi ? Si oui, précisez Etes-vous indemnisé(e) ? . Si oui, précisez — Etudlant(e), élève . Retralté(e), pensionné(e) y compris reversion Avez-vous une pension du régime agricole ? Situation particulière : à l’Urssaf ou Cgss à la MSA depuis le • 6 1