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INSCRIPTION SUR LE REGISTRE NATIONAL DES REFUS NOM DE NAISSANCE NOM USUEL : PRENOM(S) (ORDRE DE L’ETAT CIVIL) : . FÉMININ SEXE MASCULIN _ NÉ(E) LE COUR/ MOIS / ANNÉE) : …… /. LIEU DE NAISSANCE, VILLE : CODE POSTAL (SI FRANCE) . JE M’OPPOSE À TOU MA MORT : pour soigner les mal pour aider la recherc corps à la science)

Sni* to View . PAYS, ON CORPS, APRÈS spond pas au don du pour rechercher la cause médicale du décès : autopsie (excepté les autopsies judiciaires auxquelles nul ne peut se soustraire) Je souhaite recevoir une confirmation de mon inscription OUI* NON C’est une demande de modification de ma précédente inscription OUI