FORMULAIRE CMUB S3710c

Nous sommes là pour vous aider Votre accès à l’Assurance Maladie : la Couverture Maladie Universelle protection de base Vous trouverez dans ce dossier tout ce dont vous avez besoin pour obtenir la CMU de base : une présentation de la CMU, les informations prati ssier, or 12 la liste des pièces jus ca•:, le formulaire à compl Vous désirez des informations compl mentaires, Vous souhaitez nous rencontrer, Vous pouvez prendre contact avec votre caisse d’Assurance Maladie, appelez le 3646 (numéro valable pour la Métropole, prix d’un appel local depuis un poste fixe) connectez-vous sur wv. w. meli. fr Vous pouvez également vous adresser à la mairie, au service social à une association et consulter le site www. cmu. fr cerfa n • 11419*04 d’Assurance Maladie obligatoire à un autre titre. Devez-vous payer une cotisation pour bénéficier de la CMIJ ? La CMI_J de base est gratuite • • si votre revenu fiscal de référence est inférieur au plafond fixé annuellement, • ou si vous avez droit à la CMIJ complémentaire (CMUC) ou ? l’Aide pour une Complémentaire Santé (ACS).

La CMU de base est payante : • si votre revenu fiscal de référence est supérieur au plafond fixé nnuellement. Vous devez être à jour de vos cotisations pour bénéficier du remboursement des soins. Comment vos droits sont ils renouvelés ? Les droits à la CMU de base sont renouvelés chaque année, au vu des documents attestant de votre résidence stable et régulière en France. Il sera également procédé à un nouvel examen de vos ressources pour savoir si vous êtres redevable ou non d’une cotisation à ce régime.

Votre caisse d’Assurance Maladie vous adressera un courrier pour demander ces justificatifs. Quels sont vos droits ? Vous payez vos dépenses de santé chez le médecin, à la harmacie, au laboratoire, à l’hôpital ou chez le dentiste…. comme tous les assurés sociaux. Votre caisse d’assurance maladie vous rembourse ensuite sur la part légale. LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE : CMUC OU ACS Selon vos ressources, vou ficier : PAGF 12 des frais et vous bénéficiez de tarifs sans dépassement d’honoraires.

Dans ces deux cas, vous bénéficierez également de réductions sur vos factures d’énergie (gaz et électricité). Pour faire valoir vos droits, il convient de les demander à l’aide d’un formulaire spécifique. Renseignez-vous sur ameli. fr 2 A noter que la CM e rfa na 11419*04 de base n’est pas applicable à Mayotte. Couverture Maladie Universelle Demande de protection de base (art.

L 161-2-1, L 380-1, R 380-1 et D 380-1 et suivants du Code de la Sécurité sociale) Informations pratiques pour remplir le dossier Important : votre dossier doit être dûment complété et accompagné des pièces ci-dessous pour permettre l’affiliation, le renouvellement de vos droits à la CMIJ de base et le calcul exact de votre cotisation. une version de ce formulaire est également disponible sur www. ameli. fr. Lors d’une 1 ère demande de CMLI de ase, vous pouvez le remplir en ligne, vous Pimprimez, le datez, le signez et l’adressez à votre caisse d’Assurance Maladie. La composition de votre foyer : reportez-vous à la page 4.

Les ressources de votre fo er : re ortez-vous aux pages 6 et PAGF 19 : Polynésie-Française, Wallis et Futuna, Nouvelle-Calédonie ou à Mayotte pour les personnes nées avant le 1er juillet 2011 Votre identité Quelle que soit votre nationalité La régularité de votre séjour Si vous êtes ressortissant d’un pays hors l’UE/EEE/Suisse(2) document attestant dune inscription à un réglme de sécurité sociale : ?? Tout carte vitale et attestation de droits qui l’accompagne Copie ou extrait d’acte de naissance, pièce établie par un Consulat • Votre carte d’identité, votre passeport en cours de validité.. ièce justifiant pour vous et vos ayants droit majeu s de la régularité de • Toute votre séjour : titre de séjour, récépissé de votre demande de titre, convocation ou rendez-vous en préfecture La stabillté de votre résidence S’il S’agit : – d’une 1ère demande de CMIJ de base – de la révision de vos droi 19 base justifiant pour vous et vos ayants droit majeurs de votre foyer abituel et permanent ou de votre lieu de séjour principal en France (la notion de séjour principal s’analyse comme une présence effective de plus de 6 mois) : avis d’imposition, factures de fournisseurs d’énergie ou de téléphone fixe, quittances de loyer, certificat de scolarité… ivret de famille tenu à jour, ou votre certificat de concubinage, ou Votre l’attestation d’enregistrement d’un PACS • Copie ou extrait d’acte de naissance, pièce établie par un les pièces justificatives des ressources déclarées sur ce formulaire : • Toutes avis d’Impositlon ou si vous ne l’avez pas, votre déclaration ‘impôt, bulletins de paie, justificatifs d’allocations chômage, pension de retraite. Divers Si vous avez résidé à l’étranger avant d’effectuer votre demande de CMU justificatifs de situation fiscale du (des) pays concerné(s) ou toute autre • Les justificatif de ressources. Sil s’apit d’une première i rès de la caisse Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal , République Tchèque, République de Slovaquie, Roumanie, Royaume-Uni, Slovénie, Suède, Suisse. (art. L 161-2-1, L 380-1, R 380-1 et D 380-1 et suivants du code de

La composition de votre foyer : vous devez obligatoirement mentionner l’ensemble des membres composant votre foyer – le demandeur : vous-même – votre conjoint, votre concubin ou votre partenaire dans le cadre d’un PACS – jusqu’à 16 ans, les enfants non salariés à la charge de l’assuré ou de son conjoint (qu’ils soient légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs, pupilles de la Nation dont l’assuré est tuteur, ou enfants recueillis) – jusqu’à 18 ans, les enfants placés en apprentissage – jusqu’à 20 ans, les enfants qui poursuivent des études ou sont ans l’incapacité permanente d’exercer un travail salarié par suite d’infirmité ou de maladie chronique – le parent, grand-parent, frère, soeur, oncle, tante, enfant, petit enfant de l’assuré ou de son conjoint qui vit sous le même toit que celui-ci et se consacre exclusivement aux travaux du ménage et à l’éducation des enfants à la charge de l’assuré (deux enfants de moins de 14 ans) – la personne ne figurant ui vit depuis plus d’un an PAGF 6 9 lettres majuscules et avec les accents.

C] Vous-même Vos nom et prénoms : (en majuscule, nom de famille (de naissance) suivi du nom ‘usage (facultatif et s’il y a lieu) ; prénoms dans l’ordre de l’état civil) Votre na de Sécurité sociale (si vous en avez un) : Votre no d’allocataire (allocations familiales, si vous en avez un) : CAF ou MSA de Votre date de naissance : Votre nationalité : française Union Européenne/Espace Économique Européen/Suisse* autre Votre adresse : Code Postal Commune : Téléphone : Si vous n’avez pas d’adresse personnelle, nom et adresse de l’organisme auprès duquel vous avez élu domicile (Par exemple : un Centre Communal d’Action Sociale, une association agréée) : Code Postal . 7 2