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Analyse de situation Environnement : J’ai effectué mon stage dans un EPAHD d’environ 150 résidents sectorisés en fonction de leurs degrés d’autonomie et de leurs pathologies, dans le cadre de cette analyse je m’intéresserais plus spécifiquement au CANTOIJ dans lequel je prodiguais des soins auprès d’une quinzaine des patients atteints de démence sénile et lou de la maladie d’Alzheimer. ne personne tout particulièrement a attiré mon attention et éveillée ma curiosité. Il s’agit de Madame M. , 99 ans prise en c structure depuis 10 a Seroplex 10mg (1 cp I Temesta 1 mg (ICP le oins en milieu ferm po or7 Sni* to View heimer traitée par ion nécessitant des charge sur mon poste du matin d’administrer à madame M. patch de Fentanyl 75 renouvelable toute les 72 heures et 1 goutte de Xalatan par jour en collyre dans chaque œil pour le traitement d’un glaucome et 2 pulvérisations de Pecfent 20min avant le passage de la HAD aux alentours de 9 heures en charge de faire un pansement complexe sur un Epithéliomas spinocellulaires étendu de l’oreille ? l’œil gauche et englobant la quasi-totalité de la joue pour lequel plus aucune thérapie n’était nvisageable, les précédentes ayant échouées.

Description et analyse de la la situation : Suite à l’appel de l’infirmière de la HAD m’avertissant de son passage auprès de Madame M. en début de matinée je me rends pour la première fois au chevet de Madame M. après avoir préalablement récupéré au coffre de la pharmacie le pulvérisateur de Pecfent en respectant le protocole de traçabilité des produits morphiniques. Je trouve Madame M. ssise dans le fauteuil de sa chambre en compagnie de ma collègue aide-soignante qui finissait de la peignée après sa toilette uotidienne, elle est souriante et détendue et répond courtoisement à mes salutations. Après m’être présenté et l’avoir informé de l’objet de ma visite afin de recueillir son consentement qu’elle m’accorde volontiers, je remarque que son pansement est souillé et humide de sa douche précédemment prise et qu’il n’est plus en contact avec la plaie ne tenant plus que par un sparadrap collé dans les cheveux.

J’administre à Madame ses 2 pulvérisations de Pecfent en prévention de la douleur occasionnée par le nettoyage de sa plaie et sachant l’arrivée imminente de l’infirmière de la HAD je décide de retirer le pansement que madame M. cherchait à enlever avec ses mains. Il m’a semblé en effet plus judicieux de le retirer dans les règles de l’asepsie plutôt que madame M. en raison de ses troubles cognitifs ne s’auto infecte au contact de sa plaie purulente.

Mon charriot de soins étant resté dans PAG » rif 7 cognitifs ne s’auto infecte au contact de sa plaie purulente. Mon charriot de soins étant resté dans le couloir, par expérience je me suis rendu compte que de pénétrer dans la chambre d’un patient atteint de démence avec le charriot de oins et de surcroit non connu de lui pouvait avoir un coté intrusif et susciter chez le patient des réactions de rejet et d’angoisse, je le récupère donc afin de préparer mon matériel.

Après avoir procéder à une désinfection des mains et enfilé mes gants je retire le pansement de la plaie que je recouvre de compresses stériles maintenues simplement par un filet qui était déjà en place. Devant me rendre sur autre secteur et n’ayant pas de support de transmissions avec l’infirmière de la RAD, j’en informe oralement l’aide-soignante présente sur le secteur et lui demande de me prévenir dès ‘arrivée de l’infirmière pour lui rendre compte de mon intervention, ce qui fût chose faite. Dans l’organisation du service je devais passer chez Madame M. près l’intervention de la HAD pour procéder au nettoyage de son œil gauche et l’administration de son collyre pour le glaucome ainsi que le remplacement de son patch de Fentanyl pour la douleur. A mon arrivée je trouve Madame M. prostrée dans son fauteuil et visiblement fatiguée de la réfection de son pansement, lorsque je m’approche d’elle, elle se met à crier me sommant de ne pas approcher et PAGF3C,F7 orsque je m’approche d’elle, elle se met à crier me sommant de pas approcher et de la laisser tranquille, puis se met à pleurer et exprimer son « ras le bol » des soins et son désir d’en finir.

A cet instant, je reste perplexe et hésitant entre accéder à ses souhaits ou mener malgré tout ma mission à bien. J’essaye dans un premier temps de l’apaiser et de la rassurer sur le fait que mon intervention ne serait pas douloureuse cependant du fait de ses troubles cognitifs il apparait impossible d’avoir une conversation rationnelle et structurée, je préfère alors me retirer et prendre ‘avis de ma tutrice. Celle-ci me dit de ne pas tenir compte des propos de Madame M. t d’effectuer les soins en me faisant aider d’une aide soignante afin qu’elle la maintienne le temps du soin. Au contact de l’aide soignante Madame M. c’est montrée beaucoup plus coopérative, probablement du fait de l’habitude de sa présence et de la relation de confiance instaurée de puis fort longtemps entre elles. ‘ai cependant mal vécu cette situation de soins du fait de son caractère « forcé et du sentiment de culpabilité lié à la douleur réelle ou supposée que j’ai infligé ? Madame M. lors du nettoyage de son

Cette situation m’as permis de m’interroger dans un premier temps sur la difficulté de la prise en charge de personnes atteinte de troubles cognitifs, particulièrement concernant la rech la prise particulièrement concernant la recherche de consentement dans le soin qui reste au quotidien à la libre appréciation et au ressenti du soignant ou de l’équipe soignante, les propos du patient étant difficilement interprétables, il apparait presque impossible de consulter de manière systématique lors des soins quotidiens la personne de confiance (sous réserve qu’il en existe une), celle-ci ne pouvant être onsulté que d’une manière générale sur les grands axes et orientations thérapeutiques comme nous l’impose la loi Kouchner de du 4 mars 2002 : « Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment » « Le consentement du mineur ou du majeur sous tutelle doit être systématiquement recherché s’il est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision » « Toute personne majeure peut désgner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche u le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Il en va de même pour l’évaluation de la douleur et la prise en compte de celle-ci qu’elle soit physique ou psychique lorsque la personne est en incapacité de la verbaliser ou pour qu’elle soit la verbaliser ou pour le moins de donner une information suffisamment fiable pour qu’elle soit prise en compte par le soignant comme une certitude même si le langage non verbal ou une approche plus clinique peuvent venir étayer notre ppréciation, il n’en demeure pas moins le doute. Cest ce doute qui pour ma part me met en difficulté et m’inflige une souffrance car il soulève en moi la problématique du refus de soin chez la personne atteinte de démence et de son interprétation, dans le cas de Madame M. e cholx de prodiguer le soin malgré un apparent refus se justifie par le calcul bénéfice risque et l’obligation du soignant à concourir au maintien et à l’amélioration de la santé du patient. Seul le questionnement permet d’agir, et de conserver la distance suffisante essentielle au bien être du atient mais aussi du soignant. Le bien être du patient, c’est ce qui m’amène à m’interroger dans un deuxième temps en regard de cette situation sur l’organisation du travail et le travail en collaboration. En effet, pourquoi imposer ? Madame M. deux soins successifs par deux personnes successive alors qu’une seule infirmière aurait suffit ?

D’un point de vu légal l’infirmière de la HAD est en tâche d’exécuter les soins prescrits pour son affection longue durée (cancer de la peau) d’une part et d’autre les soins prescrits pour d’autre par la structure dont je dépendais ?tait en tâche de prodgué les soins liés à sa prise en charge dans l’établissement. Deux facturations différentes, deux affections différentes pour une seule patiente, d’un point de vue économique et administratif cela peut paraitre logique, d’un point de vue humain cela me parait beaucoup moins évident. Dans la continuité du soin, l’infirmière de la HAD ne pouvait-elle pas nettoyer l’œil de Madame M. t lui administrer son collyre alors qu’elle était encore sous l’effet du pecfent et étais-je en droit de procéder au retrait de son pansement alors que rien e l’indiquait dans mon rôle prescrit ? Cela ne met-il pas en évidence les limites de la tarification à l’acte et les effets pervers et délétères qu’elle peut avoir sur le bien être du patient ? Conclusion : Cette situation et les réflexions qui en ressortent peuvent être extrapolées à d’autres pathologies ou personnes qui de part leurs incapacités totale ou partielle à s’exprimer amènent les soignants à s’interroger sur les modalités de leur prise en charge, comme les enfants, les personnes paralysées ou aphasique… D’où l’importance de la personne de confiance et des directives anticipées.