Diarrhée chronique

Diarrhée chronique Cas clinique A 51 ans femme a présenté avec une histoire de 6 mois de la diarrhée. Elle avait 6-7 selles molles par jour sans saignements ou douleur. Le patient ne avait pas perdu du poids, et la numération sanguine complète et le panneau de la chimie étaient sans particularité. Des tests de selles multiples pour les globules blancs, sang occulte, et les agents pathogènes ont été négatifs, et un sigmoidoscopie flexible par son interniste était normal.

Fond Même des cliniciens or 15 patient qui a la diarrh Sv. ivx to neKtÇEge est vaste, et le tri à tr beaucoup de temps. eu face à un stic différentiel e peut prendre ut être éprouvante, établir un diagnostic pr cis est gratifiant, parce que la thérapie efficace ne est disponible pour la plupart des conditions qui causent la diarrhée chronique. La diarrhée chronique est une affection fréquente.

Selon une estimation, la diarrhée qui dure plus de quatre semaines se produit dans jusqu’à 3%-5% des populationl autres estimations placent la prévalence de la diarrhée chronique au plus proche de 1% Beaucoup de patients ne cherchent pas d’attention médicale à moins que leur diarrhée est associée à d’autres ymptômes, tels que la perte de poids, l’incontinence fécale, saignement rectal, ou des douleurs abdominales. Contrairement à la diarrhée aigué, qui est principalement auto-limitée, diarrhée chronique persiste souvent moins une thérapie est engagée; ce qui rend un diagnostic précis centrale à une gestion efficace.

L’effet de la diarrhée chronique sur la qualité des dépenses de de la vie et de soins de santé est considérable. Surtout si elle est accompagnée par l’urgence de la défécation ou d’incontinence fécale, la diarrhée a un effet dévastateur sur la confiance en soi et l’employabilité. L’impact économique de la diarrhée chronique sur la société peut être estimée à partir de la charge American Gastroenterological Association de l’étude de la maladie qui a montré les coûts directs de la diarrhée chronique à $ 524 000 000 par an et les coûts indirects de 136 millions de dollars au moins par an. Encore plus important, ce est le fardeau sur les individus: de nombreux malades ont de quitter des emplois et devenir reclus de peur d’accident en public. La physiopathologie fondamentale de toute diarrhée est absorption incomplète de l’eau de la lumière soit en raison ‘un taux réduit de l’absorption nette d’eau (liée à l’absorption d’électrolyte altérée ou excessive électrolyte sécrétion) ou ? cause de la rétention osmotique de réduction de intraluminally. de l’eau de l’absorption nette d’eau d’aussi peu que 1% peut être suffisante pour causer de la diarrhée, et donc, même relativement modeste compromis de la fonction d’absorption peut conduire à des selles molles. Il ne est pas étonnant, donc, que de nombreuses conditions peuvent être associées à la diarrhée (tableau 1). Stratégies de gestion potentiels Trois stratégies différentes peuvent être appliquées à la gestion e la diarrhée chronique: (1 ) tester et traiter; (2) classer, tester et traiter; et (3) le traitement empirique.

Le choix de la stratégie appropriée dépend de la présentation spécifique du patient. Tester et traiter Après un entretien et un examen complet du patient, on pourrait opter pour l’élaboration d’un diagnost 15 un entretien et un examen complet du patient, on pourrait opter pour l’élaboration d’un diagnostic différentiel et ensuite tester pour chaque possibilité à son tour jusqu’à ce qu’un diagnostic est fait. Un traitement spécifique pourrait alors être appliqué.

L’efficacité de cette approche dépend de la probabilité pré- test que le diagnostic est proposé caractéristiques correctes et l’exploitation des tests de diagnostic utilisés. 4 Dans certains cas, cette approche peut être appropriée, mais dans la plupart des cas, il ne est pas pratique. Tableau 1. Diagnostic différentiel de la diarrhée chronique Classé par typiques selles Caractéristiques Diarrhée aqueuse La diarrhée osmotique Mg2 4, P04-3, SOu ingestion Malabsorption des glucides La diarrhée sécrétoire Abus de laxatifs (laxatifs nonosmotic) Syndromes congénitaux Les toxines bactériennes

Biliaire iléal malabsorption d’acide Maladie inflammatoire de l’intestin La colite ulcéreuse La maladie de Crohn Microscopique (lymphoïde et collagène) colite Diverticulite Vascularite Drogues et poisons Motilité désordonnée La diarrhée post-vagotomie Postsympathectomy la diarrhée Neuropathie diabétique autonome Hyperthyroïdie Le syndrome du côlon irritable Les tumeurs neuroendocrines Gastrinome VIPome Insuffisance pancréatique La carence en acide biliaire La diarrhée inflammatoire Jejunoileitis ulcéreuse Maladies infectieuses Les infections virales ulcérés Cytomégalovirus

L’herpès simplex Colite ischémique colite Radiation Néoplasie Le cancer du côlon Lymphome Par exemple, la probabilité qu’une personne pré-test dans la population en général a une tumeur carcinoide provoque la diarrhée est quelque chose de l’ordre de 1 à 500. 000 sur la base de la prévalence de ce syndrome tumoral dans la population. 5 Dans tous les patients souffrant de diarrhée chronique, la probabilité est plus élevée, peut-être 1 à 5000, sur la base de la prévalence de la diarrhée chronique chez la population générale.

Ainsi, tester tous les patients souffrant de diarrhée chronique umeur carcinoïde donnerait un résultat vrai positif qu’une seule fois pour tous les 5000 patients testés (il y aurait de nombreux tests plus positives, mais ces essais serait faux positifs). Cependant, l’essai d’un malade souffrant de diarrhée chronique qui se présente avec rinçage, un souffle au cœur, et un grand foie est beaucoup plus susceptibles d’obtenir le bon diagnostic parce que la probabilité prétest d’avoir une tumeur carcinoïde serait beaucoup plus élevé étant donné que scénario particulier.

Si le patient dans le cas clini ue avait une histoire ou les signes hysiques les plus caracté diagnostic précis, cela PAGF d’effectuer une série de tests préliminaires pour affiner les possibilités. 4 Ce est préférable dans la plupart des patients souffrant de diarrhée chronique, car – comme dans le patient se est présenté dans cet artlcle – l’histoire est souvent non spécifique, et les résultats physiques font défaut. La base de cette approche est bien la catégorisation des diarrhée aqueuse, gras, ou inflammatoire.

Bien que l’inspection brute de selles peut aider avec cette distinction, l’analyse d’un échantillon de selles est énéralement définitive. Les tests qui peuvent être effectuées sur un échantillon de selles de distinguer aqueux, gras et diarrhées inflammatoires sont selles sodium et la concentration de potassium, test de sang occulte fécal, leucocytes fécaux (ou, alternativement, la lactoferrine fécale, une enzyme présente dans les leucocytes), et la mesure des graisses dans les selles, soit quantitative (sur une collection chronométré) ou qualitative (Soudan tache). Une collection chronométré de selles (pour 48 ou 72 heures) est relativement facile à faire et donne des nformations spécifiques sur le poids des selles et excrétion de graisse fécale. Dans les cas où ce est difficile à faire, une collection spot selles peut donner presque autant d’informations et permet la catégorisation précise. Une fois que la diarrhée est classé, le diagnostic différentiel devient plus facile à gérer, et une serie d’enquêtes plus ciblées peut être poursuivi. ,3 exemples d’un système d’enquête de la diarrhée chronique basée sur cette stratégie de classer le type de diarrhée pour faciliter le diagnostic sont affichés dans les figures 1 et 2, qui comprennent également es suggestions supplémentaires pour l’évaluation de la diarr PAGF s 5 2, qui comprennent également des suggestions supplémentaires pour l’évaluation de la diarrhée chronique. Figure 1. « Mind map » pour l’évaluation initiale et la classification des diarrhéel chronique SIDA, syndrome d’immunodéficience acquise; lg, l’immunoglobuline; OTC, sur le comptoir; Rx, la prescription; WBC, des globules blancs.

Le traitement empirique Une autre stratégie évite prouver un diagnostic du tout. Le médecin pourrait traiter la diarrhée empiriquement soit avec des médlcaments antidlarrhéiques non spécifiques ou une série de raitements plus spécifiques sans faire un diagnostic définitif. Cette stratégie nia de sens que si les conditions menaçant le pronostic vital et spécifiquement traitées peuvent être exclus par l’histoire, l’examen physique et les tests relativement simples, ne laissant que les conditions fonctionnelles ou selflimited comme possibilités.

Alors que beaucoup des conditions dans le diagnostic différentiel de la diarrhée chronique (tableau 1) sont fonctionnels ou auto-limitée, certains ne sont pas, et ceux-ci ne peuvent pas toujours être distingués par des moyens simples de ceux qui le sont. Cela rend cette stratégie potentiellement périlleuse pour le patient et pourrait retarder le traitement curatif spécifique dans certains cas. Cependant, de nombreuses causes de diarrhée chronique sont des conditions non fatals ou auto-limitée qui ne ont pas de traitement spécifique, donc la thérapie anti- diarrhéique empirique peut être approprié à la fois.

Par exemple, le syndrome du côlon irritable peut être diagnostiquée sur la base de l’histoire et des tests simples pour rechercher des résultats alarmants qui justifient une enquête plus approfondle. Si un patient répond aux critères de 5 résultats alarmants qui justifient une enquête plus approfondie. Si un patient répond aux critères de diagnostic pour le syndrome du côlon irritable et manque de résultats alarmants, il est très peu probable que tout autre diagnostic sera fait dans le suivl. 6 Ainsi, le traitement empirique pourrait être très approprié dans ce cadre.

Si une stratégie de traitement empirique est adopté, cependant, il est essentiel que le patient être observé de près. Le choix d’une stratégie de gestion appropriée dépend de la situation spécifique du patient et la confiance du médecin que e patient a un diagnostic spécifique ou est susceptible d’avoir un problème fonctionnel ou auto-limitée. Quand un diagnostic spécifique est probablement à cause de l’histoire, les signes physiques, ou le réglage, la stratégie de test et traitement est susceptible d’être le plus rentable.

Si un trouble fonctionnel ou auto-limitée est probable, le traitement empirique sans évaluation beaucoup diagnostic peut être la meilleure stratégie. Pour toutes les autres situations dans lesquelles aucun diagnostic spécifique est très probable et la possibilité d’une condition pécifiquement traitable est plus infime, le catégoriser, test, et la stratégie de traitement devraient réduire au minimum la charge des tests de diagnostic et arriver à la bonne réponse rapidement.

Stratégie de gestion recommandée Chez ce patient, l’histoire et l’examen physique étaient non spécifiques, de sorte que la stratégie de test et traitement ne serait pas efficace. Elle n’a également ne pas satisfaire les critères de diagnostic pour syndrome6 de l’intestin irritable et avait le potentiel d’avoir une condition spécifiquement traitable, ce qui rend l’approche de traitem 7 5 e potentiel d’avoir une condition spécifiquement traitable, ce qui rend l’approche de traitement empirique moins de chances de réussir. Cela a laissé le catégoriser, test, et la stratégie de traitement comme la meilleure approche.

Le premier objectif devrait être de classer la diarrhée comme étant aqueuse, inflammatoire ou gras. Les tests de laboratoire effectués par son interniste étaient d’une certaine valeur à cet égard: l’absence de leucocytes fécaux, de sang occulte dans les selles, et modifications de la muqueuse sur sigmoïdoscopie exclus diarrhée chronique inflammatoire du diagnostic ifférentiel. Études préliminaires supplémentaires nécessaires inclus électrolytes de selles pour trier des formulaires sécrétoires et osmotiques de diarrhée aqueuse et une mesure de l’excretion fécale des graisses à exclure stéatorrhée.

Une évaluation diagnostique plus ciblée pourrait alors suivre. Évolution du cas Des essais supplémentaires ont été effectués et la concentration de sodium tabouret inclus (80 mmol / L), Figure 3. Photomicrographie de l’échantillon de biopsie du côlon. concentration selles de potassium (55 rnmol / L), et la graisse ualitative fécale (Soudan tache; négatif). La coloscopie avec biopsies de tout le côlon a été réalisée suivant. La muqueuse de l’iléon terminal et du côlon semblait normal.

La biopsie représentatives du côlon est montré dans la figure 3. Gestion ultérieure L’absence de l’excès de graisse fécale éliminée diarrhée gras chronique comme une catégorie de diagnostic potentiel. Cela a laissé une diarrhée chronique aqueuse que la catégorie résiduelle. Déterminer si cela a été un cas de diarrhée osmotique chronique ou diarrhée sécrétoire chronique pourrait mieux être ffectuée p PAGF 15 de diarrhée osmotique chronique ou diarrhée sécrétoire chronique pourrait mieux être effectuée par calcul de la gap. osmotique fécale Le principe derrière ce calcul est que la diarrhée sécrétoire, l’eau est tenue par la lumière intestinale électrolytes incomplètement absorbés, alors que dans osmotique diarrhée, l’absorption de l’électrolyte est normal, et de l’eau a lieu par voie intraluminale la substance médiocrement absorbé, osmotiquement active. Ainsi, diarrhées sécrétoires des concentrations élevées d’électrolytes, et diarrhées osmotiques nt de faibles concentrations d’électrolytes.

La contribution des électrolytes à tabouret osmolalité est calculée en multipliant par deux la somme des concentrations de sodium et de potassium pour tenir compte des amans qui accompagnent ces cations. Ce produit est ensuite soustraite de 290 mosm / kg, l’osmolalité du contenu intraluminal dans le tube digestif (intestin grêle et le côlon sont trop perméable à l’eau pour permettre à une différence substantielle entre l’osmolalité de la lumière et de plasma; selles osmolalité mesurée augmente rapidement in vitro n raison du métabolisme bactérien et ne devraient donc pas être utilisée dans ce calcul).

Ceci est le trou osmotique fécale. Les valeurs mOsm / kg sont compatibles avec la diarrhée sécrétoire, et les valeurs> 50 mosm / kg sont conformes à la diarrhée osmotique. 7 Dans notre cas, la concentration des selles de sodium était de 80 mmol / L, et la concentration des selles de potassium était de 55 mmol / L, ce qui rend le trou osmotique fécale égale à 290-2 x (80 + 55) ou 20 mosm kg, clairement dans le un éventail de diarrhée sécrétoire. Les diagnostics les plus probables dans une femme d’âge moyen avec une