Prothe Se Unicompartimentale Du Genou

‘1 44-845 Prothèse unicompartimentale du genou G. Deschamps, C. Bussiere La prothèse unicompartimentale du genou fait désormais partie intégrante de l’arsenal thérapeutique en matière de prise en charge de la gonarthrose. Les bons résultats cliniques nous incitent à maîtriser cette option chirurgicale.

Néanmoins, la réalisation de cet acte technique exigeant requiert une parfaite connaissance des indications, du concept philosophique et de la procédure opératoir chapitre est d’expose Otr prothèse unicompart ental les critères cliniques l’indication et la faisa e nsemble sur la s autorisant oncepts sont alors rapportés, intégrés à la technique de pose chirurgicale. @ 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Prothèse unicompartimentale ; Atteinte monocompartimentaire ; Hypocorrection ; Varus épiphysaire ; Prothèse de resurfaçage ; Prothèse à coupe ; Chirurgie mini-invasive Plan Introduction • Introduction Malgré un regain d’intérêt récent, en particulier aux ÉtatsUnis, la prothèse unicompartimentale du genou (UNI) reste une intervention controversée dont la fréquence d’indlcatlon varie beaucoup en fonction des habitudes des écoles et de la formation es chirurgiens. Cette évolution s’est faite en plusieurs étapes depuis les origines dans les années 1970.

Marmor aux États-Unis [1] et Cartier en France [2] furent les promoteurs des UNI modernes. Ils établirent un certain nombre de règles d’usage qui avaient pour but de limiter les risques d’échec. Ainsi, Marmor [3] montra très tôt que les plateaux polyéthylènes (PE) de 6 mm initialement proposés étaient responsables d’un taux inacceptable dusure et de reprises. Ce sont justement ces taux d’échec rapportés dans certaines publications [4, 5] qui, comparés à la iabilité des prothèses totales de genou (PTG), firent progressivement chuter les indications d’UNI dans les années 1980-1990.

Un certain nombre de chirurgiens continuèrent cependant ? proposer l’UNI dans des indications ciblées. En effet, l’alternative nouvelle permise par les PTG à glissement permit de rationaliser les indications d’UNI, sans doute trop larges dans les années 1970. À cette époque il faut rappeler que le seul choix proposé en dehors de l’UNI était la PTG à charnière beaucoup plus risquée sur le plan de la morbidité et de la mortalité. ? partir des années 1990-95, la publication de séries plus optimistes avec des taux de survie supérieurs à 90 % [6-9] créa un regain d’intérêt vis-à-vis de FUNI.

Les études rétrospectives et le symposium de la Sofcot 1995 [10] ont permis de confirmer et de préciser les règles d’indication déjà proposées par Kozinn et scott en 1979 [1 1] OF confirmer et de Scott en 1979 [1 1] et d’établir de nouveaux critères concernant, en particulier, les Imites angulaires d’indication des UNI. À cette époque, les promoteurs de l’UNI insistaient sur la faible morbidité et la rapidité de récupération par comparaison ux PTG, alors que ces dernières commençaient à faire la preuve de leur fiabilité.

Mais c’est surtout l’amélioration de la prise en charge postopératoire des PTG au plan de la douleur et de la prévention des complications postopératoires, à partir des années 2000, qui a rouvert le débat entre partisans de rune ou de l’autre technique. En effet, du fait de ces améliorations, le rapport bénéfice-risque n’était plus aussi radicalement en faveur de l’UNI dans les cas où le choix était possible.

On peut dire aujourd’hui que les chirurgiens, spécialistes de a chirurgie prothétique, et bien formés à l’UNI, ont diminué leurs indications qui ne dépassent que rarement 10 % de l’ensemble des arthroplasties proposées dans l’arthrose [12, 13]. Certains privilégient même les UNI externes considérées comme plus fiables [14 15] mais avec un pourcentage d’indications faible, corrélé à la plus grande rareté de ces arthroses fémorotibiales externes et aux critères restrictifs d’indlcatlon de l’IJNl.

On peut admettre qu’un bon chirurgien orthopédiste puisse parfaitement et honorablement traiter ses patients porteurs d’une arthrose unicompartimentaire sans faire usage de l’UNI. Techniques chirurgicales – Orthopédie-Traumatologie C) 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. – Document téléchargé le 23/03/2014 par BIU Sante Paris Descartes (292684) 44-845 Prothèse unicompartimentale du gen 23/03/2014 par BIU Sante Paris Descartes (292684) 44-845 Il Prothèse unicompartimentale du genou Cependant, dans les cas où cette indication peut se présenter comme parfaite, il nous semble dommage de la négliger.

Il faut cependant en connaitre les limites et la technique chirurgicale si importante pour espérer un résultat satisfaisant et durable. L’objectif de ce chapitre est de définir dans la première partie le concept IJNI puis d’en exposer les conséquences sur les indlcations et les règles techniques globales. Il convient de préciser d’emblée que l’UNI est beaucoup plus une alternative aux PTG qu’aux ostéotomies qui ont toujours leurs indications propres, en particulier lorsqu’il existe une déformation osseuse constitutionnelle marquée.

La seconde partie analyse les différents choix proposés par les grandes familles d’UNI (UNI ? coupes ou UNI de resurfaçage pur, UNI à plateau fixe ou ? plateaux mobiles). Nous envisageons enfin la technique hirurgicale proprement dite. • Concept UNI et ses conséquences Nous analysons successivement : le concept UNI, ses conséquences sur la technique opératoire et les objectifs en matière de correction d’axe, ses conséquences sur les indications. Définition du concept UNI La comparaison entre UNI et PTG permet de comprendre au mieux le rôle de I’I_JNI.

La PTG remplace l’ensemble des surfaces articulaires fémorotibiales et le plus souvent fémoropatellaires. Dans le plan frontal, la stabilité du genou prothésé dépend uniquement des structures capsuloligamentaires éri hériques. Dans le plan sagittal, la stabilité est ass e ligament croisé PAGF OF soit par la congruence des surfaces articulaires tibiofémorales, soit enfin par différents systèmes de cames de stabilisation antéropostérieure (came tibiale des modèles dérivés de la prothèse Total Condylar@ ou 3e condyle comme dans le système HLS@.

En matière d’axe fémorotibial postopératoire, l’objectif est de redonner, quelle que soit la déformation initiale, un axe neutre, le plus proche possible de 1800, garant de la longévité des implants qui peut dépasser aujourd’hui 20 ans (Fig. 1). L’UNI relève d’un concept totalement différent. Elle vient s’intercaler dans la perte de substance cartilagineuse fémorotibiale créée par l’arthrose pour jouer le rôle de « cale » artlculaire.

Ce petit implant dont l’ancêtre ne comportait qu’un coin Figure 2. Pangonométrie postopératoire en appui en charge (prothèse unicompartimentale bilatérale). AFm = 1760 genoux droit et gauche reproduisant le varus constitutionnel. AFm : axe mécanique fémoral. métallique (plateau de Gunston, plateau de Mac Intosch) va donc s’interposer dans l’espace fémorotibial et se substituer ? ‘usure cartilagineuse en supportant à la place du cartilage les contraintes liées au frottement.

Elle s’inscrit dans l’enveloppe ligamentaire qu’elle va remplir en compensant l’usure et, du fait du caractère inextensible de cette enveloppe, elle ne peut compenser au-delà de l’usure. De ce fait, la correction d’axe autorisée par la cale unicampartimentale se limite à la valeur de l’usure et à la restitution de l’axe constitutionnel du patient concerné tel qu’il était avant l’usure. L’UNI ne doit pas modifier l’axe fémorotibial osseux constitutionnel du patient (Fig. ). Parler d’hypocorrection de la déformation en matière d’objectif technique de pose e PAGF s OF patient (Fig. 2). technique de pose est donc un abus de langage. Le varus ou le valgus résiduel mesuré sur les radiographies de contrôle d’une UNI considérée comme parfaite correspond en réalité à la restitution de Panatomie constitutionnelle du patient, la correction d’axe se limitant par définition à la compensation de l’usure.

La stabilité du genou ne repose que sur le système ligamentaire du patient qui doit être intact. Conséquences sur les objectifs techniques et l’indication Cette règle à laquelle la plupart des auteurs ont fini par se rallier a plusieurs conséquences : • sur le plan technique aucune détente ligamentaire de la concavité n’est acceptable. Les ligaments, dont on s’est assuré de l’absence de rétraction par des clichés en stress, sont les garants, par leur remise en tension souple, de la qualité de la correction.

Cette retente ligamentaire guide l’opérateur dans le choix de l’épaisseur du plateau prothétique : • sur le plan de l’indication, la correction d’axe se limitant par définition à la correction de fusure du cartllage, les limites de éformation angulaire auxquelles peuvent être confrontées les UNI sont définies par la valeur maximale de déformation angulaire postopératoire que peut tolérer le PE. En la matière, plusieurs études récentes ont montré qu’un varus résiduel de 50 à 70 est tout à fait acceptable du côté interne [16-18] .

L’équivalent vaut pour le côté externe avec un valgus maximal de 70 également. Concept UNI et critères d’indication Figure 1. Pangonométrie postopératoire en appui en charge totale du genou [PTG] bilatérale). AFm = 1800 genoux droit et gauche. AFm : axe mécanique fém OF du genou [PTG] bilatérale). AFm 180a genoux droit et gauche. AFm : axe mécanique fémoral. Les indlcations d’UNI ont été fort bien définies dès la fin des années 1980, en particulier par la publication de Kozinn et Scott [1 Il.

Ces criteres ont le mérite de tracer le cadre idéal des 2 @ 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. – Document Prothèse unicompartimentale du genou ‘1 44-845 indications d’UNI avec une garantie de risque minimal. Cependant, ils méritent une analyse méticuleuse, particulièrement concernant les limites d’indications en relation avec le défaut ‘axe préopératoire qui reste le point le plus discutable de la plupart des publications même récentes, et notamment celles d’origine anglo-saxonne. ?ge et niveau d’activité La plupart des auteurs recommandent de réserver l’UNI aux patients âgés de plus de 60 ans, respectant en cela la limite inférieure actuelle de décision pour Farthroplastie en général. Mais le débat reste ouvert entre : • d’une part ceux qui préconisent l’UNI chez des patients âgés au-delà de 75 ans, voire plus, car ils considèrent que PUNI présente des risques d’usure et de dégradation au-delà de 10 ? 15 ans [19].

Pour ces auteurs le patient doit être sédentaire et citadin de préférence ; • d’autre part ceux qui considèrent l’UNI comme une solution d’attente de la PTG et qui pro osent cette indication chez des sujets plus jeunes (60-70 a ceptant sciemment PAGF 7 OF déterminant que l’âge. Le patient doit être sédentaire et éviter toute activité comportant des chocs répétés du talon sur le sol (saut, jogging, etc. ). En revanche, la pêche, la chasse, le golf, voire le ski, sont des activités acceptables tout au moins pour ceux qui en avaient la pratique avant l’intervention.

Le poids doit être modéré et plus qu’une valeur absolue c’est l’indice de masse corporelle (l MC) qui fait valeur d’arbitre. Il est certain que l’IJNl, quelles que soient les opinions, n’est pas une indication « idéale » chez les patients obèses, même si certains utilisateurs acceptent ce type de situation. Éléments cliniques objectifs d’indication Localisation de la douleur Elle doit être bien localisée au compartiment fémorotibial concerné, être mécanique, à l’effort, cédant progressivement au repos.

Le cadre d’indication de l’UNI est l’arthrose unicompartimentaire fémorotibiale. Les rhumatismes inflammatoires sont une contre-indication, même si ratteinte parait unicompartimentale. En revanche, l’existence d’une arthrose fémoropatellaire (AFP) radiologlque bien supportée n’est pas une contreindication formelle à l’UNI chez les patients très âgés dont l’atteinte et la souffrance principale est fémorotibiale unicompartimentale.

Deux éléments sont très significatifs d’une bonne indication : • le patient interrogé sur le siège de sa douleur désigne du doigt le compartiment concerné ; • la pression de l’interligne par l’examinateur reproduit cette ouleur et le patient la reconnaît comme « sa douleur habituelle » et principale. Examen clinique Amplitudes articulaires. Il permet de s’assurer que la mobilité est bien conservée, au-delà de 1200, 1300 en flexion, en tout cas plus de 1000. Une flexion limi est bien conservée, au-delà de 1200, 1300 en flexion, en tout cas plus de 1000.

Une flexion limitée doit faire rechercher une souffrance fémoropatellaire, voire une arthrose fémoropatellaire qui, associée à la restriction de flexion, orienterait alors l’indication plutôt vers la prothèse totale d’emblée. La présence ‘un flexum n’est pas une contre-indication formelle s’il est inférieur à 100. Au-delà, sans cause mécanique évidente, l’indication doit être réévaluée. Morphotype. L’examen du sujet couché et debout en appui bipodal révèle un défaut d’axe modéré concordant avec la localisation radiologique. Réductibilité.

Ce défaut d’axe fémorotibial modéré doit, par ailleurs, se corriger de façon nette en faisant bailler [‘interligne usé. Cette notion de déformation se corrigeant presque complètement est un élément important pour considérer l’indication d’IJNl. C’est bien sûr la radiographie en stress qui seule authentifie cette donnée. Figure 3. Arthrose fémorotibiale interne (AFTI) secondaire à une laxité chronique antérieure. Importante subluxation antérieure de profil charge préopératoire. Récidive précoce en 1 an aboutissant ? l’usure complète du polyéthylène tibial nécessitant une reprise par prothèse totale du genou.

TA : tiroir antérieur. Laxité de la convexlté. L’absence de laxité frontale au niveau de la convexité de la déformation est un élément difficile à évaluer cliniquement. pour la laxité externe, seules les adiographies sont vraiment parlantes. Concernant la laxité interne sur genu valgum, il faut se méfier de ne pas confondre la « fausse » laxité interne xterne de la « vraie » vraie » laxité interne exceptionnelle en dehors des arthroses externes de type Ill avec attitude vicieuse en adduction rotation interne fémorale que nous avons décrites en 2004 [22].

Laxité antérieure. Le test de Lachman-Trillat en extension est un temps important pour essayer d’évaluer l’état du pivot central. Cest surtout la recherche de ratteinte du ligament croisé antérieur (LCA) qui est essentielle. Toute défaillance même légère peut être source de dégradations rapides (Fig. 3), ou semi-rapides (Fig. 4) des implants UNI [23, 24]. L’atteinte du pivot central et en particulier du LCA est donc une contre-indication formelle à l’UNI.

L’association UNI/ plastie du LCA réallsée par certaines équipes nous semble du domaine de la recherche [25]. Le recul est faible, les impératifs postopératoires semblant de nature à s’orienter plus simplement vers la P TG ou l’ostéotomie selon l’âge du patient. En tout cas, cette solution ne doit jamais être retenue dans les arthroses émorotibiales internes (AFTI) à cupule postéro-interne secondaire à une rupture ancienne du LCA, car la défaillance des structures ligamentaires périphériques exposerait à un risque majeur de récidive immédiate (Fig. , 4) de la luxation antérieure du tibia, identique à l’histoire naturelle d’une laxité chronique antérieure [26]. Point essentiel Le contexte clinique idéal d’indication d’une prothèse unicompartimentale du genou est aussi précis que restreint. @ 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réseNés. – Document téléchargé le 23/03/2014 aris Descartes (292684)