demarche de soin

DEMARCHE DE SOINS ET PROJET DE SOINS Recueil de données Monsieur B. Xavier âgé de 50 ans est arrivé en réadaptation cardiaque le 4 septembre 2014 pour les suites d’une prise en charge d’une décompensation cardiaque sur infarctus. Sur le plan physique, Monsieur B. mesure 171cm pour 107kgs et porte des lunettes. Il vit maritalement depuis 5 ans avec son amie, n’a pas d’enfants . Son amie a deux filles qui ne vivent plus au domicile. Il est bien entouré de son amie et dune de ses sœurs. Il travaille en CDD en tant informaticien industriel.

Il vit à Maisons Alfort dans un pavillon à étage avec Dans son quotidien, i oraires de travail. Il Il a beaucoup voyagé lecture. C’est un hom OF4 Svipe nextp g cause de ses u le week end. tographie et la ssé et stressé. Il semble déprimé : il dit qu’il aurait préféré mourir et qu’il ne manquera à personne. Il accepte de participer au programme de réadaptation et de rencontrer la psychologue du service pour un entretien. I explique très bien sa pathologie cardiaque mais ne connait pas la cause réelle.

Antécédents Dans ses antécédents, on note : sur le plan médical : suite à son insuffisance cardiaque traitée par Brilique 50mg (antiagrégant plaquettaire) 1 matin et 1 le soir , Kardégic 75mg (antiagrégant plaquettaire) 1 sachet le matin ; Lasilix 40mg (diurétique) 1 matin et diffu k 600mg (hypokaliémie) 1 matin et 1 midi. Diabète découvert lors lors de son hosp talisation à MONDOR traité par insuline lente le matin 1 6LJl avec de l’insuline rapide selon le protocole du service. Une hypertension artérielle et une hypercholestérolémie non traitées car le patient refuse.

Prend aussi un atarax 25mg le soir (anxyolitique) et un inexium 20mg le soir (inhibiteur de la pompe à protons). Une thrombose veineuse retinienne en 1998 Sur le plan chirurgical : AVP, il y a 30 ans avec une fracture ouverte u tibia droite. Histoire de la maladie Monsieur B. consulte son médecin traitant en juillet pour une apparition de dyspnée avec orthopnée associée à une toux accompagnée de crachats rosés et de fièvre. Il est traité comme pour une bronchite par antibiotique. Au bout de 10 jours, aggravation de la dyspnée avec orthopnée et des douleurs thoraciques pendant qu’il tousse.

Il consulte de nouveau son médecin traitant qui voyant l’apparition des oedèmes aux membres inférieurs débute un traitement de furosémide et l’adresse à un cardiologue qui lui fait une échographie cardiaque qui montre une akinésie antero septo picale ( perte de la fonction contractile causé par la nécrose du myocarde) et une FEVG (fraction d ‘éjection Ventriculaire Gauche) Il est hospitalisé en post LJSIC à Mondor pour une décompensation cardiaque globale avec dysfonctionnement du ventricule gauche. Il est opéré le 1 août pour pose d’un stent actif.

L’échographie cardiaque faite le 8 août montre une évolution favorable, FEVG à 35%. Retour au domicile prévu le 11 août avec une prescription de réadaptation cardiaque à Chenevier et un traitement de 2 le 1 1 août avec une prescription de réadaptation cardiaque ? Chenevier et un traitement de fond de la cardiopathie ischémique. Résumé d ‘hospitalisation Arrivé le 04/09/14 en réadaptation cardiaque à Foix étage. Il est placé sous surveillance télémétrique pour cause d’arythmie provoquée par un des médicaments qu’il prend.

Hypotension orthostatique, il doit être accompagné pour se rendre en salle ? manger. Après réajustement du traitement, on lui retire la télémétrie (10/09/14). I participe à son programme de réadaptation, il fait partie du groupe 6 (Gym, musculation, relax et vélo) pour les activités physiques et suit les tables rondes de diététique. Le 15/09/14, il se plaint de douleur au pied. Prescription d’un traitement pour la crise de goutte : colchimax le matin et 0,5 le soir. Une scintigraphie a été faite le 19/09/14.

Situation à ce jour A ce jour, le 22/09/14, Monsieur B. n’a plus de douleur au pied. Ses constantes sont correctes : pression artérielle : 112/84 Fréquence cardiaque : 68BPM Température : 360C Saturation : 97% HGT : 5,9 mmol/ Un bilan sanguin a été fait ce matin à 6h. Devenir du patient La sortie au domicile est prévue le 23/09/14 car étant contractuel, il a peur qu’on ne lui renouvelle pas son contrat. Il poursuivra sa réadaptation en HDJ pour 17 séances et intégrera le groupe 2. Il a annulé sa consultation ologue car il ne souhaite 3 apportera pas grand chose.

Projet de soins Problèmes réels / Potentiels Etiologies Signes Objectifs / Buts Actions Critères dévaluation Problème de syndrome dépress’f nfarctus Sentiment que rien ne va plus Angoissé, stressé, abattu Eviter qu’il ne sombre dans une profonde dépression -Discuter avec lui, en le faisant verbaliser sa souffrance. -Lui proposer de discuter avec un professionnel compétent (psychologue) Avait accepter une consultation avec la psychologue puis s’est étracté à sa sortie Risque thrombo-embolique Traitements infarctus Eviter l’apparition de phlébite ou d’embolie pulmonaire -Prise des constantes. Vérifier la saturation et le pouls. -Surveiller l’apparition d’effets secondaires : risques dhémorragies( gingivorragie, hématurie… ) -Surveiller la prise et l’efficacité du traitement -Surveiller l’apparition des signes de phlébite ( dissociation pouls/ température, rougeur, oedème, chaleur, douleur, diminution du ballotement du mollet) -Surveiller l’apparition des signes de l’embolie pulmonaire (anxiété, douleur thoracique, d s née, tachycardie, sueurs) 4