Prothe Ses Du Genou

Prothèses du genou 311 Chapitre 20 Se rappeler La décision de la mise en place d’une prothèse du genou ne s’envisage qu’après échec des traitements médicaux, kinésithérapiques, et chirurgicaux conservateurs. En règle générale, av prothèses or 18 ongévité des réticent à proposer qui est d’une quinzai to nextÇEge une telle intervention Si dans les gonarthroses, la question de l’ ge peut se poser, il en tout autrement en cas d’arthrite, de nécrose épiphysaire étendue ou de tumeur où Pindication s’impose quel que soit l’âge.

On distingue deux types de prothèses . ?? les prothèses unicompartimentales qui sont des prothèses ? glissement, non contraintes, de resurfaçage du compartiment fémoropatellaire ou d’un des deux compartiments fémorotibiaux, qui restituent un articulaire comparable au jeu physiologique (tableau 20. 1 , figures 20. 1 et 20. 2).

II est à noter que, lorsque le ligament croisé antérieur est préservé sur un genou arthrosique, l’arthrose reste charnière (figures 20. 4 et 20. 5) qui sont les plus contraintes de toutes les prothèses du genou puisqu’elles ne possèdent qu’un seul degré de liberté autour d’un axe de flexionextension (tableau 20,4). Rééducation de l’appareil locomoteur @ 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 312 Genou Tableau 20. Les prothèses unicompartimentales à glissement, non contraintes Type de Indications Avantages Inconvénients Prothèses fémoropatellaires Arthrose fémoropatellaire isolée Prothèses dites de resurfaçage comportant un bouclier trochléen métallique et une pièce rotulienne en polyéthylène insérée à la face postérieure de l’os Risque d’usure Possibilité de subluxation Contraintes maieures 18 Caractéristiques Absence d’éléGenou exempt ments stabilisade laxité et parteurs extrinsèfaitement stable ues imposant l’intégrité des ligaments croisés Prothèses les plus proches par leur cinématique d’un genou normal Diminution des contraintes prothétiques par conservation des croises Vérification nécessaire de l’intégrité totale de l’ensemble des éléments capsuloligamentaires du genou Interrogations sur la fragilisation à long terme du pivot central Mise en place délicate Figure 20. 3 Prothèse semi-contrainte à glissement. Il existe des prothèses se à glissement avec 20. 5 Radiographie d’un genou de profil avec une prothèse ? charnière. prothèses du genou 315 Tableau 20.

Les prothèses totales à charnière, contraintes Pièces fémorale et tibiale solidarisées par un axe Pathologies entraînant soit une grande désaxation avec laxité majeure, soit une exérèse osseuse large : – reprise de prothèse totale, – polyarthrite rhumatoïde, – ostéosarcome, – fracture comminutive complexe. Facilité de pose 8 sont généralement très satisfaisants tant sur la douleur que sur la fonction mais toutefois, un certain nombre de complications peuvent survenir (tableau 20,5). 316 Tableau 20. 5 Principales complications des prothèses de genou Complications Complications fémoropatellaires et de ‘appareil extenseur Douleurs rotuliennes isolées ou associées à une mal position patellaire secondaire pouvant aller jusqu’? une luxation. Tendinopathie du tendon patellaire (figure 20. 6).

Rupture partielle ou complète de l’appareil extenseur. Complications thromboemboliques Elles peuvent se rencontrer dans les suites de toutes les prothèses du genou mais sont plus fréquentes dans les prothèses à charnière. Elles ont un pic de fréquence majeur durant les IO premiers jours postopératoires et leur fréquence atteint selon certains auteurs 40 %. Compte tenu de cette fréquence, certaines équipes réconisent un écho-Doppler systématique à J3. Leur risque impose un traitement anticoagulant qui actuellement est de 15 jours lorsqu’il n’y a pas d’antécédent et le port de mi-bas de contention sur les deux membres inférieurs.

Descellements PAGF s 8 semelle de compensation est placée du côté non opéré pour rétablir la fausse différence de longueur, permettre l’extension complète du genou prothétique dans l’attente de la prise en charge chirurgicale du genou arthrosique controlatéral. Luxations Peu fréquentes, elles concernent essentiellement les luxations postérieures de la pièce tibiale dans les rothèses semi-contraintes avec ou sans conservation du ligament crolsé postérieur et Imposent une reprise chirurgicale. 317 Tableau 20. 5 (Suite) Raideur postopératoire Souvent en rapport avec un problème technique et, de ce fait, difficilement améliorable par la seule rééducation. Nécessite une mobilisation sous anesthésie générale, voire une arthrolyse.

Actuellement, dans le cas d’une évolution difficile de la récupération de la flexion, il est classique de renvoyer le patient à son chlrurgien orthopédiste dans un délai de 4 à 6 semaines postopératoires pour permettre une mobilisation sous anesthésie générale récoce avant l’apparition d’une fibrose importante des tissus mous. A contrario, dans le cas d’ extension, ces PAGF 6 8 Figure 20. 6 Épaississement et calcifications du tendon patellaire prothèse totale du genou. 318 Figure 20. 7 Radiographie de profil d’une prothèse totale du genou objectivant un liseré clair caractéristique d’un descellement. Figure 20. 8 Sepsis sur prothèse totale du genou traité par ablation de la prothèse et mise en place d’un space .

Clinique En phase postopératoire immédiate, le tableau clinique est dominé par • des douleurs et une inflammation postopératoires ?? un épanchement intra-articulaire de liquide sérohématique ; 319 • un œdème du membre inférieur d’autant plus marqué que le patient présente une insuffisance veineuse chronique ; • un hématome sous-cicatriciel ; • une sidération souvent importante du quadriceps ; • une limitation des amplitudes articulaires en flexion-extension ; • une boiterie à type d’esquive d’appui et une diminution de la flexion du genou à la marche ; • un patient dont l’état général est altéré. Les critères de surveillance sont . • l’évolution de l’état général du atient , • l’évolution des douleurs 7 8 radiologique.

Examens complémentaires En préopératoire, les clichés standards, bilatéraux, comprennent deux genoux de face en charge, les deux genoux de face et de profil en charge en position schuss, et des incidences axiales de patella ? 300 de flexion. Un pangonogramme (figure 20. 9) visualisant les deux membres inférieurs de face en charge permet de réaliser une goniométrie precise. En postopératoire, des clichés de face et de profil du genou sont réalisés au bloc puis un contrôle radiologique est prévu au 45e jour. Le kinésithérapeute recherche surtout : • le type de prothèse et son implantation : horizontalité ou non de ‘interligne articulaire dans le plan frontal (figure 20. 0) ? confronter à l’impression clinique de valgus ou de varus, existence de butées postérieures ou antérieures, hauteur des patins en polyéthylène, angulation dans le plan sagittal (figure 20_11) pouvant influer sur les amplitudes en flexion-extension, débords latéraux au contact du 320 Figure 20. 9 Pangonogramme permettant de mesurer le varus des membres inférieurs en préopératoire. Figure 20. 10 Radiographie de face du genou avec prothèse unicompartimentale médiale et obliquité de la pièce tibiale pouvant influer sur la stabilité mécanique du ge an frontal. PAGF 18 bascule de cette pièce (b). 322 • les gestes associés au premier rang desquels une ostéotomie tubérosité tibiale, un ajout de ciment dans un os ostéoporotique d’une greffe osseuse conduisant à différer l’appui total ; • les complications peropératoires : siège de traits fracturaires éventuels (figure 20. 12). Figure 20. 2 Radiographie de profil montrant une fracture sous la queue de prothèse. Rééducation après arthroplastie totale du genou Spécificités Le traitement rééducatif a pour objectif essentiel de restaurer un genou indolore, stable, fonctionnel pour les activités de la vie courante, ossédant une mobilité articulaire répondant à cette fonction (extensionflexion de 0-1100). La rééducation débute immédiatement après l’intervention, l’appul et la marche sont autorisés d’emblée. La rééducation doit tenir compte des besoins fonctionnels exprimés par le patient et de son état général. Les particularités de la rééducation en fonction du type de prothèse flgurent dans le tableau 20,6. Tableau 20. Particularités de la rééducation en fonction du type de prothèse Type de prothèse controlatéraux à la prothèse – Inculquer au suet la notion d’économie articulaire rothèse totale non contrainte – Appui total sous couvert de deux cannes Lutter contre les troubles circulatoires et trophiques – Récupérer les amplitudes du genou pour obtenir au minimum : • à 130, des amplitudes d’extension-flexion de 0-900 • à 160, des amplitudes d’extension-flexion de 0-1300 – Insister sur la récupération du quadriceps qui verrouille le genou en charge et assure la stabilité articulaire par impaction des surfaces – Insister aussi sur le travail proprioceptif des fléchisseurs dans leur rôle de guides rotatoires du genou – Sevrer très progressivement le patient de ses cannes et corriger es boiteries – Inculquer au sujet la notion d’hygiène prothétique 323 – Appui total sous couvert de deux cannes et d’une attelle tant que le quadriceps n’est pas fonctionnel – Mobiliser la patella vers le bas uniquement Récupérer les amplitudes de flexion-extension du genou sans restriction le plus précocement possible Lever la sidération du quadriceps puis renforcer le quadriceps en isométrique sans restriction, demeurer très vigilant quant aux réactions inflammatoires du tendon patellaire – Inculquer au sujet la notion d’économie articulaire Prothèse fémoropatellaire